Спонтанная стенокардия

Стенокардия (грудная жаба)

Спонтанная (вариантная) стенокардия

Эта относительно редко встречающаяся форма стенокардии иногда упоминается и под другими названиями: вариантная, вазоспастическая, ангиоспастическая. По фамилии описавшего ее автора часто называют стенокардией Принцметала. Приступы спонтанной стенокардии развиваются без предшествующего, гемодинамически обусловленного повышения метаболизма миокарда, а именно, в покое, чаще ночью или ранним утром. Спонтанную стенокардию можно также заподозрить в тех случаях, когда приступ возникает неожиданно во время привычной, обычно хорошо переносимой нагрузки. Вне приступов больные чувствуют себя практически здоровыми. По локализации и иррадиации боль при спонтанной стенокардии не отличается от стенокардии напряжения, хотя и характеризуется большей интенсивностью.

ЭКГ, записанная во время приступа спонтанной стенокардии, свидетельствует о значительном, но временном нарушении коронарного кровообращения, так как изменения исчезают по окончании ангинозных болей. Классическим электрокардиографическим признаком спонтанной стенокардии является подъем сегмента ST, указывающий на трансмуральную ишемию миокарда. Выраженность изменений ЭКГ варьирует от незначительного смещения сегмента ST вверх (на 2 мм) до его резкого подъема на 10–15 мм; в результате возникает монофазная кривая. Эти изменения регистрируются в течение 5–10 мин, реже длительнее. У некоторых больных в последующем может наблюдаться снижение сегмента ST и изменение зубца Т.

В момент приступа возможно появление и других менее специфичных, преходящих изменений ЭКГ: увеличение амплитуды и расширение зубца R, кратковременное заострение зубца U или его инверсия. Примерно у 50 % больных спонтанной стенокардией во время приступа регистрируются нарушения сердечного ритма в виде экстрасистолии, пароксизмальной тахикардии. Описаны случаи фибрилляции желудочков со смертельным исходом.

Установлено, что развитие болевого приступа при спонтанной стенокардии вызвано спазмом крупной ветви коронарной артерии до критической или тотальной временной обструкции. При этом изменения ЭКГ в виде повышения ST-интервала свидетельствует о спазме артерии, питающей преимущественно субэпикардиальную зону, а снижение – об ишемии в основном субэндокардиальных отделов миокарда. При коронарографии нередко выявляются малоизмененные (стеноз менее 50 % диаметра сосуда) или непораженные атеросклерозом коронарные артерии.

Отмечено, что больные спонтанной стенокардией моложе, чем пациенты с другими клиническими формами грудной жабы. Обычно они являются злостными курильщиками и нередко имеют сопутствующие заболевания – АГ, язвенную болезнь, холецистит, различные аллергические реакции, вызывающие дисбаланс в состоянии вегетативной нервной системы и наклонность к спазмам. В процессе болезни могут наблюдаться спонтанные ремиссии.

Механизм, вызывающий появление спазма коронарной артерии, до сих пор остается неясным. Высказывается мнение, что в его развитие вовлечена локальная гиперчувствительность гладкомышечных клеток коронарной артерии к различным стимулам, и в частности, к факторам, выделяемыми эндотелиальными клетками, тромбоцитами, а также к изменению тонуса вегетативной нервной системы.

Тест с физической нагрузкой имеет ограниченное значение в диагностике спонтанной стенокардии, так как получаемые результаты весьма вариабельны: может наблюдаться подъем или депрессия сегмента ST, но чаще характерные изменения ST отсутствуют. Для провокации спазма могут использоваться тесты с введением эргоновина, ацетилхолина, с гипервентиляцией, холодовый тест, из которых первых два являются более чувствительными.

В многочисленных исследованиях было установлено, что больные с изолированной («чистой») спонтанной стенокардией составляют около 5 % от всех больных стенокардией. В большинстве случаев имеется сочетание стенокардии напряжения и приступов спонтанной стенокардии. Среди больных со спонтанной стенокардией примерно у 50 % (по некоторым данным – 80 %) имеется сопутствующая стенокардия напряжения. При коронарографии у 75 % таких больных выявляются гемодинамически значимые стенозы коронарных артерий, чаще поражена правая коронарная артерия.

Лечение спонтанной стенокардии имеет некоторые особенности. Наиболее эффективными препаратами являются нитраты и антагонисты кальция в больших дозах, а также a 1-адреноблокаторы (празозин). В тоже время b -адреноблокаторы могут привести даже к ухудшению состояния больных, учащению приступов. Их применение ограничивается теми случаями, когда наряду с приступами в покое возникают ангинозные боли во время физической нагрузки, когда имеется повышение потребности миокарда в кислороде.

В течение 6 мес после появления приступов спонтанной стенокардии приблизительно у 20 % больных развивается нефатальный ИМ и до 10 % пациентов умирает. Однако состояние больных, которые пережили этот период, обычно улучшается и у части из них даже удается постепенно отменить медикаментозную терапию.

Источник: www.critical.ru

Стенокардия Принцметала (спонтанная, вазоспастическая)

Одним из проявлений ИБС является вазоспастическая стенокардия – заболевание, которое распространено недостаточно часто и поражает лишь 5% пациентов. Впрочем, это не делает патологию менее опасной, для жизни пациента существует угроза, требуется своевременное обращение к врачу, обследование и лечение. Как же распознать вазоспастическую стенокардию? Есть ли меры профилактики и предотвращения развития этого заболевания?

Что собой представляет вазоспастическая стенокардия?

Вазоспастическая патология (другое название – стенокардия Принцметала), является вариативным заболеванием. Эта форма имеет отличительную черту: у больного происходит спазм сердечных сосудов, в то время как при других видах грудной жабы – проблемы связаны с коронарными артериями. Но для любых форм свойственно начальное развитие атеросклероза.

Код болезни по МКБ 10 – международной классификации болезней – I20.8, то есть патологию относят к другим разновидностям стенокардии. В числе характеристик выделяется и то, что спазм сосудов происходит без видимой причины. То есть пациент в это время не занимается спортом, организм не испытывает высоких нагрузок, но болезненные ощущения все же возникают.

Любопытно, что средний возраст пациентов с патологией Принцметала ниже, чем с другими формами, он составляет 30-50 лет.

С чем связано появление болей? При этой болезни неприятные ощущения за грудиной возникают ночью или утром, когда человек находится в расслабленном состоянии – спит. Приток крови к сердцу значительно сокращается, уменьшается просвет коронарной артерии, возникает спазм. Кислород в организм поступает в недостаточном количестве, что и приводит к приступу.

Что провоцирует развитие грудной жабы Принцметала?

Определить, какие факторы провоцируют развитие заболевания, непросто, как и заранее понять, какая форма патологии будет наблюдаться у человека. В группе риска находятся пациенты:

  • Злоупотребляющие вредными привычками – подавляющее большинство людей курит;
  • Дефицит магния в организме, что приводит к недостаточному функционированию сердечной мышцы;
  • Переохлаждение организма – вследствие длительного пребывания на улице, в холодном помещении или при резком перепаде температур, когда вы с холода заходите в теплую квартиру;
  • При уже прогрессирующих заболеваниях – анемии, атеросклерозе, инфекционных нарушениях, сахарном диабете, спазмах коронарных артерий.

Вазоспастическая стенокардия может быть спровоцирована гипертонусом блуждающего нерва, нарушением сердечного ритма, а также повышенной потребностью миокарда в кислороде.

Как проявляется вариативная стенокардия?

Уже известно, когда развивается вазоспастическая стенокардия, ее симптомы отмечаются в состоянии покоя, не связаны с физическими или эмоциональными нагрузками, повышением или понижением артериального давления. Признаками начавшегося приступа являются:

  • Возникновение болей во время быстрой фазы сна. В организме регистрируется большой выброс катехоламинов в кровь, нервная система находится в перевозбужденном состоянии. Этот период продолжает с 4 до 6 часов утра, именно на это время приходится большая часть инфарктов;
  • Боли возникают внезапно, без какой-либо причины, локализованы в районе грудины, имеют давящий, распирающий или сжимающий характер;
  • Нередко боль отдает в левую руку, спину, ключицу, живот, что делает клиническую картину более смазанной, усложняет диагностику;
  • При пробуждении пациент испытывает нехватку воздуха, удушье, вплоть до потери сознанья;
  • Начинается паника и беспокойство, появляется страх смерти. Ситуация усугубляется тем, что даже при малейших движениях возникает острая боль, пациент замирает в одной позе, боится сделать вздох;
  • Боль продолжается примерно одно и то же время, вне зависимости от положения пациента. Приступ же стенокардии напряжения напрямую зависит от физической нагрузки, в состоянии покоя неприятные ощущения проходят быстрей.

Кроме того, вазоспастическая стенокардия характеризуется наиболее сильными, ярко выраженными болями. Приступ может продолжаться даже свыше 20 минут, хотя статистике известны и обратные случаи, когда улучшение заметно уже через несколько минут.

Программа диагностики

Когда врач подозревает, что у пациента протекает именно эта форма стенокардии, применяются такие методы исследования:

  • Биохимический и общий анализ крови;
  • ЭКГ в состоянии покоя;
  • ЭКГ-мониторинг в течение суток;
  • Велоэргометрия – диагностика под нагрузками;
  • Гипервентиляционная и холодовая проба.

Основным же методом первичного обследования является изучение клинических симптомов: жалоб пациента, факторов, которые провоцируют развитие приступов. Выясняется, помогает ли прием нитроглицерина снять боль, либо медикаментозные меры не дают результата.

Как проводится лечение патологии?

Лечение вазоспастической стенокардии назначается кардиологом после проведения диагностических мероприятий. Современное оборудование позволяет точно установить причину болей и назначить необходимую терапию. В основе лечения лежит постоянный прием медикаментозных препаратов нескольких категорий:

  • Блокирующие кальциевые каналы;
  • Пролонгированные нитраты;
  • Антиагрегантные лекарства;
  • Альфа-адреноблокаторы.

А вот бета-блокаторы при вариативной стенокардии не используют, они могут привести к учащению приступов и увеличению их длительности.

Кроме того, проводится диагностика на наличие других сердечнососудистых заболеваний, и лечащим врачом назначается комплекс препаратов для терапии именно этих патологий. Лечение стенокардии не будет полным, если не избавиться от других проблем, затрагивающих коронарные сосуды и работу миокарда в целом.

Читать еще:  Желудочковая экстрасистолия: описание, виды, лечение и последствия

В ситуации, когда прогноз заболевания отрицательный, наблюдается выраженный атеросклеротический эффект, применяется хирургический метод лечения. Он может включать одну из операций:

  • Коронарное шунтирование – наиболее сложная и плохо переносимая манипуляция, включающая вскрытие грудной клетки;
  • Ангиопластика со стентированием – современный метод, в ходе которого просвет артерии расширяют, вводя специальный стент.

Какой тип лечения назначить, решат специалисты на основании общей клинической картины, симптоматики, результатов диагностики. Задача терапии – не допустить тяжелых и опасных последствий, исключить развитие осложнений, сделать так, чтобы качество жизни пациента не ухудшилось.

Прогноз и осложнения

Выживаемость при вазоспастической стенокардии довольно высока, однако это не значит, что патология не несет в себе угрозы, не таит опасности, она требует тщательного контроля врача. Статические исследования показывают, что:

  • Прогноз при заболевании в целом положительный, выживают от 80 до 97% пациентов, если сосуды недостаточно сильно изменены;
  • Инфаркт, как одно из самых распространенных осложнений, возникает чаще всего в первые 2-3 месяца с начала болезни;
  • Ремиссия может возникнуть спонтанно, длиться даже несколько лет;
  • К числу наиболее опасных осложнений относится аритмия, стеноз после оперативного вмешательства, внезапная сердечная смерть.

Кардиолог после обращения пациента определяет наличие осложнений, дает их оценку, что позволяет определить прогноз патологии, выяснить, какой метод терапии является оптимальным, каково дальнейшее развитие событий.

Профилактические мероприятия: как предотвратить болезнь?

Патология часто возникает с возрастом, однако если соблюдать несколько нехитрых профилактических мер, можно не бояться, что грудная жаба вас побеспокоит. Снизить риск развития вариативной стенокардии и других болезней сердца поможет следование правилам:

  • Полноценно и сбалансировано питайтесь, следите, чтобы с пищей вы получали достаточное количество витаминов и минералов;
  • Умеренно употребляйте жиры – их не должно быть больше трети от общего рациона. Особенно, если вы склонны к набору лишнего веса;
  • Избегайте стрессов и эмоциональных потрясений, если ваша работа сопряжена с переживаниями, принимайте растительные средства седативного характера;
  • Откажитесь от вредных привычек, алкоголь можно употреблять только в умеренных дозах, лучше – и вовсе исключить его из своей жизни;
  • Физические упражнения будут крайне полезными, если вы проводите регулярные тренировки.

Впрочем, гарантировать, что указанные меры полностью исключат риск развития стенокардии, нельзя. Зато они существенно сократят такую вероятность, улучшат ваше самочувствие и качество жизни.

Вазоспастическая стенокардия является крайне опасной, но нешироко распространенной патологией сердца. По МКБ она относится к другим видам заболевания, имеет схожую симптоматику с обычной стенокардией, однако своевременная диагностика позволяет точно узнать причину развития болей. Лечить грудную жабу Принцметала можно медикаментозным и хирургическим способом – это определяет врач на основании ваших анализов. Прогноз жизни при патологии обычно позитивный, хотя и есть риск развития осложнений.

Источник: moisosudy.ru

Экстренная медицина

Спонтанная стенокардия

Основные клинические проявления:

  • а) приступы стенокардии, возникающие в покое, без связи с факторами, ведущими к повышению метаболических потребностей миокарда;
  • б) характер, локализация и иррадиация боли такие же, как при стенокардии напряжения;
  • в) продолжительность приступа 5— 15 мин, но может достигать 30 мин;
  • г) возникновение приступов в одно и то же время, чаще ночью или утром;
  • д) приступы могут стать цикличными в виде серий из 2—5 приступов, которые следуют один за другим с промежутками 2—15 мин; приступы могут быть также одиночными, спорадическими, возникая 1 раз в сутки, в неделю, в месяц;
  • е) быстропреходящий (5—10 мин) подъем сегмента ST на 2 мм, иногда до 20—30 мм;
  • ж) возможны пароксизмальные нарушения ритма.

Для диагностики спонтанной стенокардии применяется проба с эргометрином. Внутривенно вводят струйно эргометрин с интервалами в 5 мин в дозах 0,05, 0,1, 0,2 мг. ЭКГ регистрируется как в период введения препарата, так и в течение 15 мин после введения последней дозы. Критерии положительной пробы: смещение сегмента ST кверху от изолинии, а также появление приступа стенокардии. Для диагностики спонтанной формы стенокардии используется также холодовая проба, суть которог заключается в том, что пациент погружает кисть правой руки в холодную (нулевой температуры) воду в течение 5—10 мин, при этом регистрируют ЭКГ. Признаками ишемии миокарда являются подъем сегмента ST и развитие болевого приступа.

Целесообразно использовать также информационную пробу с непрерывным электрокардиографическим контролем и исследованием гемодинамики. Информационная нагрузка осуществляется в процессе выполнения пациентом телеигры с помощью телеприставки «ЭКС-видео-01». Диагностика коронароспазма производится на основании прироста суммарного подъема и депрессии интервала S—Т, снижения суммарной амплитуды зубца R, что сопровождается уменьшением МО и ростом ОПС.

Лабораторные данные при всех вариантах стенокардии практически не изменяются. БАК выявляет изменения, характерные для атеросклероза.

Стенокардия нестабильная (НС) — стадия течения ИБС, при которой риск развития острого инфаркта миокарда и внезапной смерти выше, чем при стабильной стенокардии, в связи с неустойчивым течением заболевания.

К нестабильной стенокардии относят следующие клинические формы ИБС (В. С. Гасилин, Б. А. Сидоренко, 1987):

Впервые возникшая стенокардия напряжения и покоя (стенокардия de novo) с анамнезом заболевания не более 1 мес, имеющая тенденцию к прогрессированию.

Прогрессирующая стенокардия напряжения (увеличение частоты, интенсивности и продолжительности приступов загру-динной или другой эквивалентной для стенокардии боли, снижение толерантности к обычной физической или эмоциональной нагрузке, увеличение количества потребляемых таблеток нитроглицерина, отражающих переход стенокардии в новый класс).

Состояние угрожающего инфаркта миокарда (острая коронарная недостаточность), появление одного или нескольких приступов спонтанной стенокардии продолжительностью 15— 30 мин, требующих более активного вмешательства, чем прием нитроглицерина, сопровождающихся преходящим изменением конечной части ЭКГ и незначительным повышением ACT, КФК крови (меньше чем на 50% от исходного уровня).

Постинфарктная возвратная стенокардия, возникающая в раннем периоде (10—14 дней), особенно если она носит характер стенокардии покоя.

Стенокардия Принцметала (вариантная стенокардия), проявляющаяся тяжелым приступом спонтанных болей, которые нередко приобретают циклический характер, отличаются периодичностью (в определенное время суток 2—5 болевых приступов, следующих один за другим с промежутками от 2 до 10 мин), большой продолжительностью (15—45 мин) и выраженным смещением сегмента ST (свыше 2 мм) на ЭКГ или преходящими нарушениями ритма. Характерная особенность — нормализация ЭКГ после прекращения болей.

Диагностические критерии нестабильной стенокардии:

  • 1. Изменения привычного стереотипа стенокардитических болей: увеличение частоты, интенсивности и продолжительности приступов стенокардии напряжения и покоя без явных предшествующих физических и психических перегрузок или повышения АД. Возникновение внезапных (особенно в ночное время) приступов резкой слабости, удушья, нарушений ритма.
  • 2. Присоединение стенокардии покоя к приступам стенокардии напряжения.
  • 3. Быстрое снижение переносимости физических нагрузок.
  • 4. Снижение или полное отсутствие эффекта обезболивания от сублингвального приема нитроглицерина.
  • 5. Появление стенокардии покоя в раннем периоде инфаркта миокарда (через 10—14 дней).
  • 6. Впервые возникшая стенокардия продолжительностью не более 1 мес, особенно если она носит характер стенокардии покоя.
  • 7. Появление во время или после приступов изменений на ЭКГ: признаков ишемии миокарда в виде смещения сегмента ST вниз или вверх от изолинии и изменения зубца Т (отрицательный симметричный, положительный высокий, остроконечный или двухфазный с подъемом сегмента ST), транзиторных аритмий (суп-равентрикулярной или желудочковой экстрасистолии), нарушений проводимости (атриовентрикулярных и внутрижелудоч-ковых блокад), пароксизмальной тахикардии или мерцательной аритмии.
  • 8. Отсутствие ЭКГ- и ферментативных признаков инфаркта миокарда в течение ближайших 24 ч наблюдения.
  • 9. В ряде случаев незначительное (не более чем на 50 % от верхней границы нормы) повышение уровня в крови КФК и АсАТ.

Критерии стабилизации течения заболевания у больных НС: 1. Уменьшение частоты, продолжительности и интенсивности приступов стенокардии напряжения и покоя. 2. Возобновление обезболивающего эффекта нитроглицерина при приступах стенокардии напряжения и покоя. 3. Исчезновение ранее наблюдавшихся ЭКГ-признаков острой ишемии миокарда или нарушений сердечного ритма. 4. Нормализация ранее незначительно повышенного содержания в крови ферментов КФК, АсАТ и снижение патологической активности тромбоцитов (уменьшение тромбоцитарных агрегатов). 5. Улучшение переносимости бытовых (ходьба, самообслуживание) и дозированных физических нагрузок при велоэргометрической пробе без усугубления коронарной симптоматики, без возобновления ЭКГ-признаков острой ишемии или нарушений проводимости и возбудимости миокарда.

Программа обследования

1. Тщательная оценка анамнестических данных, выявление следующих диагностических критериев болевого синдрома, характерного для стенокардии: а) приступообразный, сжимающий или давящий характер боли; б) локализация болей за грудиной или в предсердной области по левому краю грудины; в) возникновение болевого приступа при физической или психоэмоциональной нагрузке и его быстрое прекращение в течение 3—5 мин после уменьшения нагрузки; г) длительность болей не более 15—20 мин; д) быстрый (3—5 мин) и полный эффект от нитроглицерина. 2. Клиническое обследование больного, выявление признаков атеросклероза аорты. 3. Установление факторов риска развития ИБС. 4. ОА крови и мочи. 5. БАК: 0-липо-протеиды, холестерин, триглицериды, общие липиды, мочевая кислота, АлАТ, АсАТ. 6. Анализ крови на глюкозу и исследование толерантности к глюкозе. 7. Коагулограмма. 8. ЭКГ в динамике, особенно в период боли в области сердца и на следующий день после приступа. 9. Суточное мониторирование ЭКГ. 10. Тесты с физической нагрузкой: ступенчатая проба, тредмил и ВЭМ. Показания: а) с диагностической целью — при неясном генезе болевого синдрома в грудной клетке; при изменениях ЭКГ, типичных для стенокардии, но при отсутствии клиники стенокардии; б) с целью подбора дозы и оценки эффективности лекарственных препаратов. 11. Тесты фармакологические. Показания те же, что в п. 10, но при невозможности проведения теста с физической нагрузкой. Проба с курантилом, компламином, иза-дрином. Для диагностики спонтанной стенокардии — проба с эргометрином, холодовая проба. 12. Коронарная ангиография. Показания: У больных с несомненной ИБС — для оценки степени сужения коронарных артерий и выбора метода лечения; с диагностической целью: а) при невозможности оценки ЭКГ (блокада левой ножки пучка Гиса, искусственный водитель ритма сердца); б) при наличии изменений на ЭКГ, подозрительных на стенокардию, или спорных изменений конечной части желудочкового комплекса; в) при клинике стенокардии, но отрицательных нагрузочных пробах. 13. Радионуклидныё методы исследования (для подтверждения ишемии самостоятельного значения не имеют): сцинтиграфия миокарда с 201Т1 и одновременным выполнением нагрузочного теста. Показание: невозможность оценки ЭКГ (блокада левой ножки пучка Гиса, искусственный водитель ритма сердца); сцинтиграфия миокарда с пирофосфатом технеция (99″Тс). Позволяет выявить очаги некроза, а также глубокую ишемию во время приступа стенокардии, возникшей при выполнении нагрузочных тестов. 14. Эхокардиографическое исследование. Показания: а) дифференциальная диагностика с кардиомиопатиями, пороками сердца, пролапсом митрального клапана, перикардитом; б) оценка сократительной способности миокарда во время выполнения нагрузочных тестов, по ее локальному снижению во время нагрузок диагностируется ишемия той или иной зоны; в) диагностика очаговых (рубцовых) изменений миокарда левого желудочка.

Читать еще:  Дыхательная гимнастика для здоровья сердца и сосудов

Формулировка диагноза

Согласно принятому в нашей стране «Руководству по международной статистической классификации болезней, травм и причин смерти» стенокардию следует относить к рубрике 413.

Диагноз ИБС не ставится, если проявления стенокардии обусловлены не атеросклерозом коронарных артерий, а другими причинами (коронаритами, стенозом устья аорты и др.). При оформлении диагноза вначале пишется ИБС, затем стенокардия с указанием формы, а для стабильной стенокардии — функционального класса. Упоминание об атеросклерозе аорты и коронарных артерий включать в диагноз ИБС необязательно. Некоторые специалисты считают, что указывать в диагнозе ИБС атеросклероз аорты и коронарных артерий целесообразно, если они подтверждаются клиническими, рентгенографическими или коронарографическими методами исследования.

При сочетании нескольких форм ИБС на первое место нужно ставить инфаркт миокарда, на второе — стенокардию, на третье место — другие формы ИБС.

Примеры формулировки диагноза

1. ИБС: стабильная стенокардия напряжения, функцио
нальный класс II. Н0.

2.ИБС: стенокардия напряжения, функциональный класс IV. Постинфарктный (дата) кардиосклероз. Политопная желудочковая и суправентрикулярная экстрасистолия, атриовентрику-лярная блокада II ст. Н1!а.

3.ИБС: стабильная стенокардия напряжения, функциональный класс II. Спонтанная стенокардия.

При сочетании стенокардии напряжения и спонтанной стенокардии оба состояния отражаются в диагнозе. Если тяжесть состояния определяется спонтанной стенокардией, тогда этот диагноз выносится на первое место.

Диагностический справочник терапевта. Чиркин А. А., Окороков А.Н., 1991 г.

Источник: extremed.ru

Стенокардия Принцметала: особенности симптоматики и лечения

Стенокардией называют одно из состояний, которые сопровождают ишемическую болезнь сердца и вызываются недостаточным поступлением крови к миокарду. Существует несколько разновидностей стенокардий: покоя, напряжения, постинфарктная, нестабильная и пр. Среди стенокардий покоя из-за характерной симптоматики в отдельную форму выделяют стенокардию Принцметала.

Эта патология впервые была описана в 1959 году американским кардиологом М. Принцметалом, и именно в его честь была названа. Это состояние представляет собой одну из особых разновидностей стенокардии покоя, возникающую вследствие спазма крупных коронарных артерий и протекающую в виде продолжительных и тяжелых эпизодов ангиозной боли. Как правило, приступы стенокардии Принцметала происходят ночью или рано утром, и появляющиеся при них кардиалгии отличаются интенсивным характером. На их фоне у больного наблюдается тахикардия, нарушения ритма, гипотония, профузный пот, обморок.

Стенокардия Принцметала (или вариантная, вазоспастическая, спонтанная стенокардия) является редкой формой ишемической болезни сердца и выявляется примерно у 3% пациентов. Это состояние может протекать самостоятельно или сочетается со стенокардией напряжения. Как правило, оно наблюдается у людей 30-50 лет, и этот факт указывает на то, что контингент, подверженный этому недугу, моложе, чем больные, страдающие от нестабильной стенокардии. По данным статистики, чаще такая форма стенокардии выявляется среди мужчин.

В этой статье мы ознакомим вас с причинами, проявлениями, методиками выявления и лечения стенокардии Принцметала. Эти данные помогут вам вовремя заподозрить развитие недуга, и вы сможете принять верное решение о необходимости обращения к врачу-кардиологу.

Основной причиной возникновения приступа стенокардии Принцметала является наступление внезапного спазма одной из ветвей венечной артерии. Ее спазмирование достигает критической или тотальной обструкции и количество крови, поступающей к миокарду, резко сокращается.

Обычно эта форма стенокардии провоцируется коронарным атеросклерозом, и нередко приступы наступают даже на начальной стадии атеросклеротических изменений. Многие пациенты с такой формой стенокардии являются заядлыми курильщиками и часто уже страдают от различных сопутствующих патологий (артериальная гипертензия, язва желудка, холецистит, аллергии и пр.), сопровождающихся нарушениями в состоянии вегетативной нервной системы и склонностью к возникновению ангиоспазмов.

Чаще приступы стенокардии Принцметала наступают без видимых провоцирующих факторов, но могут возникать на фоне переохлаждения, стрессовой ситуации или гипервентиляции, сопровождающихся дыхательным алкалозом. Характерным признаком такого состояния является тот факт, что эпизоды интенсивных ангиозных болей появляются в состоянии покоя и не вызываются чрезмерными или привычными физическими нагрузками.

Основным клиническим отличием стенокардии Принцметала от других форм этого ишемического состояния сердца являются более тяжелые и продолжительные приступы ангиозных болей. Такие эпизоды болевого синдрома всегда сопровождаются выраженными нарушениями в функционировании вегетативной нервной системы, опасными расстройствами ритма или проводимости сердца.

Основным признаком этой формы стенокардии является возникновение сильных и длительных кардиалгий в состоянии покоя. Обычно приступ развивается рано утром или в ночные часы. Кроме этого, он иногда может происходить в одно и то же время суток на фоне вполне привычных и умеренных нагрузок.

Приступ кардиалгии при стенокардии Принцметала возникает внезапно. Ангиозные боли могут носить давящий, режущий или жгучий характер, и всегда продолжаются длительно – около 5-15 минут (иногда до 30 минут). Из-за интенсивности и продолжительности болей такой приступ переносится тяжелее, чем при других формах стенокардии, а болевой синдром сложнее купировать приемом нитросодержащих средств. В некоторых случаях приступы могут носить серийный характер и повторяются чередой через каждые 2-15 минут. При другом течении стенокардии Принцметала эпизоды сильных ангиозных болей носят одиночный характер и происходят один раз в сутки, неделю или месяц. Вне этих приступов пациент не ощущает себя больным.

На пике ангиозных болей при стенокардии Принцметала у больного возникают следующие симптомы:

  • обильный пот;
  • бледность кожи;
  • учащенность пульса;
  • головная боль;
  • тошнота;
  • снижение (иногда повышение) артериального давления;
  • предобморочное состояние или обморок.

В некоторых случаях во время стенокардического приступа развивается аритмия. Обычно она протекает в виде желудочковой экстрасистолии, пароксизмальной желудочковой тахикардии, трепетания предсердий, блокады ножек пучка Гиса или атриовентрикулярной блокады. В более редких случаях происходит трепетание желудочков.

Иногда при вазоспастической стенокардии во время приступа у больного может наступать обширный трансмуральный инфаркт миокарда, осложняющийся аневризмой сердца. Это осложнение или тяжелые аритмии, возникающие во время приступа, могут приводить к наступлению внезапной коронарной смерти.

При вазоспастической стенокардии иногда спонтанно возникают периоды длительной ремиссии. Они могут длиться годами, но затем характерные стенокардические приступы возникают вновь.

Возможные осложнения

Стенокардия Принцметала может осложняться следующими состояниями:

  • обширный инфаркт миокарда;
  • аневризма сердца;
  • хроническая сердечная недостаточность;
  • жизнеугрожающие аритмии;
  • внезапная коронарная смерть.

Вероятность развития осложнений не всегда предсказуема. Обычно она зависит от продолжительности и частоты стенокардических приступов. Прогнозы могут зависеть и от степени обструктивных поражений коронарных артерий:

  • при их отсутствии вероятность летального исхода маловероятна и составляет 0,5% в год;
  • при их наличии вероятность летального исхода резко возрастает и составляет около 25%.
Читать еще:  Грудная жаба ( стенокардия ) - это спазм артерии, не дающий проходить крови, отчего больной лишается притока кислорода и

Диагностика

Основным диагностическим признаком стенокардии Принцметала являются показатели ЭКГ, которые фиксируются во время ангиозного приступа. Классическим признаком в таких случаях становится подъем S-T сегмента, возникающий на фоне трансмуральной ишемии сердечной мышцы. При инфаркте миокарда такой клинический ЭКГ-признак наблюдается на протяжении месяца после приступа, а при стенокардии Принцметала подобное нарушение фиксируется эпизодически и длится только во время приступа (примерно 5-20 минут). Кроме этого, на электрокардиограмме могут наблюдаться и другие стенокардические изменения: нарушения ритма и проводимости, увеличение и расширение амплитуды зубца R, инверсия или заострение зубца U.

При выполнении ЭКГ по Холтеру определяются преходящие эпизоды ишемии, не сопровождающиеся значительными изменениями в показателях частоты сокращений сердца. Они указывают на присутствие эпизодов спазма коронарных артерий.

Кроме этих исследований для подтверждения диагноза «стенокардия Принцметала» назначаются следующие методы обследования:

  • провокационные пробы с гипервентиляцией, вызывающей ангиоспазм;
  • холодовые и ишемические тесты;
  • коронарография (обнаруживает стеноз венечных сосудов у 50% больных).

При выполнении тредмил-теста и велоэргометрии у больных с такой формой стенокардии выявляется хорошая переносимость физической нагрузки.

Неотложная помощь

При возникновении приступа стенокардии Принцметала, сопровождающегося интенсивными и продолжительными болями, необходимо вызвать Скорую помощь. В остальном принцип оказания первой доврачебной помощи остается почти таким же, как и при обычном стенокардическом приступе:

  1. Обеспечить больному покой, оптимальный температурный режим и приток свежего воздуха.
  2. Дать под язык нитросодержащий препарат: Нитроглицерин, Нитроминат, Нитролингвал, Изокет или др.
  3. Для устранения ангиоспазма дать под язык таблетку (10 мг) Нифедипина.
  4. При сильных головных болях принять таблетку Баралгина, Спазмалгона, Седалгона или Анальгина.
  5. Для улучшения текучести крови и уменьшения нагрузки на миокард дать принять измельченную в порошок таблетку Аспирина.
  6. Для снятия напряжения и расслабления выполнить легкий массаж лица, затылка, шеи, плеч, левой половины груди и коленных суставов.

Лечение в стационаре

При выявлении стенокардии Принцметала больному показана госпитализация в отделение кардиологии, т. к. только постоянное наблюдение позволяет контролировать динамику заболевания. Основа лечения такой формы стенокардии обычно заключается в консервативной терапии, а хирургическая коррекция может быть показана при наличии выраженного сужения коронарных артерий.

Больным со стенокардией Принцметала рекомендуется:

  1. Отказ от курения и употребления алкоголя.
  2. Здоровый сон не менее 8 часов в сутки и нормальный режим труда и отдыха.
  3. Исключение стрессовых ситуаций.
  4. Регулярные и адекватные физические нагрузки (утренняя гимнастика, прогулки пешком, физкультура).
  5. Ограничение потребления поваренной соли.
  6. Ограничение потребления животных жирных, жареных блюд, специй и пряностей.
  7. Введение в ежедневный рацион достаточного количества белковых продуктов, фруктов и овощей.
  8. Прием поливитаминных комплексов.

Медикаментозная терапия включает прием следующих лекарств:

  • нитраты пролонгированного действия – Нитроглицерин или Изосорбида динитрат в капсулах длительного действия (Нитронг, Нитроминт, Сустак, Нитрогранулонг, Кардикет), Корватон, Изосорбида мононитрат;
  • антагонисты кальция – Дилтиазем, Фелодип, Нифедипин, Верапамил и др.;
  • антиагреганты – Аспирин кардио, Кардиомагнил и др.

Выбор препаратов, их дозирование и длительность приема зависит от тяжести состояния больного и определяется данными диагностических исследований. Резкое прекращение приема нитратов и антагонистов кальция в таких случаях недопустимо, т. к. у больного может развиваться синдром отмены, приводящий к увеличению количества приступов стенокардии или наступлению инфаркта миокарда.

При обструктивных процессах в коронарных артериях больному кроме вышеперечисленных средств рекомендуется прием бета-блокаторов.

Если при стенокардии Принцметала выявляется тяжелое атеросклеротическое поражение коронарных артерий, то больному может рекомендоваться хирургическое лечение. В зависимости от клинического случая могут выполняться такие виды кардиохирургических вмешательств:

  • ангиопластика со стентированием – просвет суженного сосуда расширяется введенным через катетер баллоном и фиксируется в таком положении при помощи установленного в просвет коронарной артерии стента;
  • аортокоронарное шунтирование – хирург создает обходной путь для кровоснабжения необходимого участка миокарда.

После выписки из стационара все больные со стенокардией Принцметала должны состоять на диспансерном учете и регулярно посещать кардиолога для коррекции терапии и динамического наблюдения за патологией.

Стенокардия Принцметала является редкой и опасной формой ишемической болезни сердца. Ее главное отличие от других форм стенокардий заключается в более длительных и интенсивных приступах ангиозных болей, сопровождающихся отклонениями в работе вегетативной нервной системы. При выявлении такого состояния больному показана госпитализация, соблюдение всех рекомендаций врача после выписки из стационара и последующее диспансерное наблюдение.

Источник: doctor-cardiologist.ru

Вариантная стенокардия (стенокардия типа Принцметала)

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Стенокардия напряжения возникает вследствие повышения потребности миокарда в кислороде («вторичная стенокардия»). При этом пораженные коронарные артерии не в состоянии обеспечить адекватное увеличение коронарного кровотока. Спонтанная стенокардия возникает в состоянии покоя, без повышения ЧСС и АД. Причиной спонтанно стенокардии является первичное уменьшение коронарного кровотока вследствие спазма коронарной артерии. Поэтому ее нередко называют «вазоспастической» стенокардией. Другие синонимы спонтанной стенокардии: «вариантная стенокардия», «особая форма стенокардии».

Диагноз спонтанной стенокардии установить значительно труднее, чем диагноз стенокардии напряжения. Отсутствует самый главный признак — связь с физической нагрузкой. Остается только учет характера, локализации и продолжительности приступов, наличие других клинических проявлений или факторов риска ИБС. Очень большое диагностическое значение имеет купирующий и профилактический эффект нитратов и антагонистов кальция.

Для диагностики спонтанной стенокардии очень важна регистрация ЭКГ во время приступа. Классическим признаком спонтанной стенокардии является преходящий подъем сегмента ST на ЭКГ. Регистрация любых преходящих изменений ЭКГ во время приступа стенокардии в покое также повышает достоверность диагноза спонтанной стенокардии. При отсутствии изменений ЭКГ во время приступов диагноз спонтанной стенокардии остается предположительным или даже сомнительным.

Классическим вариантом спонтанной стенокардии является стенокардия типа Принцметала (вариантная стенокардия). У больных со стенокардией, описанной Принцметалом (1959 г.), приступы стенокардии возникали в покое, у них не было стенокардии напряжения. У них была «изолированная» спонтанная стенокардия. Приступы при стенокардии Принцметала возникают, как правило, ночью или рано утром, в одно и то же время (от 1 часа ночи до 8 утра), обычно приступы более продолжительны, чем при стенокардии напряжения (нередко от 5 до 15 мин). На ЭКГ во время приступов регистрируется подъем сегмента ST.

Во время приступа стенокардии наблюдается резко выраженный подъем сегмента ST в отведениях II, III, aVF. В отведениях I, aVL, V1-V4 отмечается реципрокная депрессия сегмента ST.

По строгим критериям, к вариантной стенокардии относятся только случаи стенокардии в покое, сопровождающиеся подъемом сегмента ST. Кроме подъема сегмента ST, у некоторых больных в момент приступа отмечаются выраженные нарушения ритма, увеличение зубцов R, появление преходящих зубцов Q.

Вариантная стенокардия — стенокардия, возникающая вследствие спазма артерии (стенокардия Принцметала).

Код по МКБ-10

Причины вариантной стенокардии

Принцметал первым предположил, что причиной спонтанной стенокардии является спазм коронарной артерии, и в последующих исследованиях это было подтверждено. Развитие спазма коронарной артерии визуализируется при коронарографии. Причиной возникновения спазмов является локализованная дисфункция эндотелия с увеличением чувствительности к вазоконстрикторным воздействиям. 70-90% больных со спонтанной стенокардией составляют мужчины. Замечено, что среди больных со спонтанной стенокардией очень много злостных курильщиков.

В многочисленных последующих исследованиях было также выявлено, что больные с изолированной («чистой») спонтанной стенокардией встречаются очень редко и составляют менее 5% от всех больных со стенокардией. Можно проработать более 10 лет и не встретить ни одного больного со стенокардией типа Принцметала. Только в Японии регистрировалась очень высокая частота спонтанной стенокардии — до 20-30%. Однако в настоящее время частота спонтанной стенокардии снизилась даже в Японии — до 9% от всех случаев стенокардии.

Гораздо чаще (в 50-75% случаев) у больных с приступами спонтанной стенокардии имеется сопутствующая стенокардия напряжения (так называемая «смешанная стенокардия»), а при коронарографии у 75% больных выявляются гемодинамически значимые стенозы коронарных артерий примерно в пределах 1 см от участка спазма. Даже у больных с неизмененными во время коронарографии коронарными артериями с помощью внутрикоронарного ультразвукового исследования в области спазма выявляют нестенозирующий атеросклероз.

У большинства пациентов выявляют существенное проксимальное сужение, по крайней мере одной главной венечной артерии. Спазм обычно происходит в пределах 1 см от места обструкции (часто сопровождается желудочковой аритмией).

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12]

Источник: ilive.com.ua

Ссылка на основную публикацию