Расслаивающая аневризма аорты симптомы

Расслаивающая аневризма аорты

  • Асимметричный пульс
  • Беспокойность
  • Боль в животе
  • Боль в спине
  • Боль в шее
  • Боль за грудиной
  • Колебания артериального давления
  • Нехватка воздуха
  • Обморок
  • Пониженное артериальное давление
  • Распространение боли в другие области
  • Сердечная недостаточность
  • Сухой кашель

Расслаивающая аневризма аорты представляет собой повреждение внутренней оболочки увеличенной аорты, которое сопровождается появлением гематом и ложного отверстия. Это заболевание характеризуется продольным разделением стенок аорты различной протяжённости. В медицине эту патологию часто называют более сокращённым вариантом – «расслоение аорты».

Зачастую расслоиться аорта может в наиболее гемодинамически слабых местах, к которым относится область восходящей аорты, дуги аорты и нисходящая зона. В кардиологии аневризма входит в группу тяжёлых патологий, которые могут доставить значительное неудобство и угрожать жизни человека. При несвоевременном обращении к доктору у пациента могут начаться кровотечения от разрыва аорты, острая ишемия.

Как правило, развивается недуг у пожилых людей, которым уже за 60 лет. Докторами патология чаще диагностируется у мужчин, нежели у женщин. Чем больше у человека размер аневризмы, тем прогрессивнее она увеличивается и возрастают шансы на её разрыв. Соответственно риск разрыва повышается от размера аневризмы, который может быть в несколько раз больше нормы диаметра просвета аорты.

Расслоению аневризмы способствуют различные причины. Главным фактором, приводящим к развитию недуга, является повреждение стенок атеросклерозом. При этой патологии в аорте человека начинают образовываться специфические бляшки, которые и могут послужить провоцирующим фактором. Эти новообразования состоят из холестерина, кальция и фиброзной ткани. С прогрессированием атеросклероза количество бляшек увеличивается, что приводит к уменьшению просвета в сосуде. Как результат, стенки теряют свою эластичность и становятся более слабыми. Также клиницисты выделяют и иные факторы, приводящие к расслаивающей аневризме аорты:

  • лишний вес;
  • наследственность;
  • повышенные показатели артериального давления;
  • употребление никотина.

Патология может развиваться под влиянием иных различных заболеваний. Высокие шансы на появление аневризмы могут быть у людей с такими болезнями:

Довольно редко недуг диагностируется по причине механического повреждения.

Классификация

Классификация недуга заключается в определении типов болезни по особенностям течения и по локализации болезни. По первому критерию доктора выделили довольно условную систематизацию, которая разделяется на такие формы:

  • хроническая – может протекать месяцами;
  • подострая – процесс длится около 4 недель;
  • острая – смертельный исход наступает через пару часов после обострения.

По месторасположению болезни классификация недуга состоит из 3 типов:

  • 1 тип – расслоение происходит в зоне восходящей аорты, и плавно переходит на грудную и брюшную область;
  • 2 тип – повреждение локализуется исключительно в восходящем отделе;
  • 3 тип – из нисходящей зоны поражение переходит на район брюшного отдела аорты.

Симптоматика

В развитии клинической картины патологии доктора выделяют два этапа формирования. При расслаивающей аневризме аорты на начальной стадии недуг проявляется в трёх вышеупомянутых формах заболевания – острая, подострая, хроническая.

При остром приступе расслоения стенок больного одолевают такие симптомы:

  • болевой синдром за грудной клеткой, в спине или животе;
  • боли могут иррадиировать в шею и руки;
  • усиленная внезапная боль, с затихающим эффектом, которая также быстро снова обостряется;
  • в первый час у больного повышаются показатели кровяного давления, а потом сильно уменьшаются;
  • болевые приступы могут проявляться в мигрирующем, волнообразном, постоянном характере;
  • беспокойство;
  • развивается аортальная недостаточность;
  • прогрессирует сердечная недостаточность;

Расслаивающаяся аневризма аорты – такой недуг, при котором болевой синдром быстро утихает, однако может провоцировать появление рефлекторного уменьшения кровяного давления и обмороки. Через время больного начинают одолевать сильные боли жгучего характера в грудине, на руках, шее, лопатках. В моменты обострения у пациента проявляются и иные симптомы: сухой кашель, ощущение недостатка воздуха, снижение показателей кровяного давления, коллапс.

Диагностика

Определить развитие недуга аорты с расслоением стенок можно только при инструментальном обследовании. Для точного определения причины развития патологии больному назначается прохождение исследования такими методиками;

Благодаря обследованию при помощи ЭКГ доктор может исключить ишемию миокарда, которая также провоцирует болезненные ощущения в грудной клетке. Рентгенография помогает выявить резкие изменения в структуре сосуда – увеличение просвета и верхнего средостения, изменение контуров, присутствие плеврального выпота, уменьшение пульса в расширенной части.

Больному назначается постоянное контролирование артериального давления, диуреза и наблюдение изменений ЭКГ. Для определения динамики прогрессирования аневризмы и присутствия жидкости в перикарде и плевральных полостях, больному проводится рентгенография.

Томографию важно проводить для выявления интрамуральной гематомы, пенетрации атеросклеротических язв грудной аорты.

В диагностике недуга также важно провести дифференциальное обследование и отличить расслаивающуюся аневризму от таких недугов:

Если у больного была диагностирована аневризма брюшной или грудной аорты, то ему назначается терапия в зависимости от типа расслоения и наличия последствий.

Медикаментозная терапия используется в лечении различных форм аневризм. Лекарства являются начальным этапом устранения симптомов и причин появления недуга. Затем пациенту назначается аортография и операция.

Лечение медикаментами основывается на таких целях:

  • профилактика развития дальнейшего расслоения аорты;
  • нормализация гемодинамики и гомеостаза;
  • уменьшение показателей артериального давления.

Медики назначают лечение патологии препаратами из таких групп – бета-адреноблокаторы, антагонисты кальция, ингибиторы АПФ, нитроглицерин.

Если же консервативное лечение оказалось малоэффективным, то больному назначается оперативное вмешательство. Оно основывается на том, чтобы сделать резекцию поражённого участка аорты, устранить ложный просвет и восстановить повреждённые части аорты. Для достижения этих целей доктора используют протезирование или удаляют зону с дефектом, а концы здоровой аорты сшивают.

Экстренное оказание оперативной помощи нужно только тем пациентам, у которых есть угроза разрыва аорты — при сильной сосудистой недостаточности, прогрессивном расслоении, при мешковидной аневризме, при малоэффективной терапии консервативными способами. Также оказывается срочная хирургическая помощь, если у больного произошло кровоизлияние в перикард или плевральную полость.

Зачастую такие операции проводятся с использованием искусственного кровообращения. После проведения хирургической помощи, у больного наступает этап реабилитации в стационаре.

Осложнения

Осложнения могут развиваться, если расслаивающаяся аневризма аорты развивается слишком быстро или пациент слишком поздно обратился за медицинской помощью. К наиболее частым последствиям недуга относятся такие патологии – инфаркт миокарда, инсульт, нередко – разрыв аневризмы и летальный исход.

Для людей с подобным диагнозом исход может быть неблагоприятным. Немалая часть пациентов умирает во время операции или в период восстановления. Доктора установили, что при экстренной терапии острой аневризмы на операционном столе летальный исход наступает в 25% случаев, а при терапии хронической формы болезни в 17%.

Профилактика

Расслаивающая аневризма аорты – это тяжёлая форма заболевания, которую важно распознать в начале развития. Чтобы уменьшить шансы на появление недуга доктора советуют периодически проверять показатели артериального давления. Если у пациента обнаружен высокий уровень липидов в крови, то в профилактических целях ему назначается диетотерапия и гиполипидемические препараты.

Ещё медики советуют всем людям заниматься спортом, следить за своим питанием и придерживаться здорового способа жизни.

Источник: simptomer.ru

Причины появления расслаивающей аневризмы брюшного отдела аорты

Одним из опасных для жизни сосудистых осложнений, связанных с расслоением стенки основного артериального ствола организма, является расслаивающая аневризма аорты. Симптомы острой аортальной патологии яркие и сильные, но далеко не всегда можно успеть оказать эффективную помощь. Прогностически очень важно вовремя обнаружить эту проблему, потому что риск разрыва сосудистой стенки сильно увеличивается, а шансы на выживание резко снижаются при позднем выявлении острого расслоения. Оптимальный вариант лечения – экстренное хирургическое вмешательство, выполняемое на грудном или брюшном отделе аорты. В некоторых случаях возможна временная консервативная тактика: после стабилизации состояния врач выполнит плановую операцию.

Почему расслаивается сосудистая стенка

По сути, расслоение является локальным и частичным разрывом стенки аорты. Кровь под давлением поступает во вновь образованный межстеночный промежуток, создавая дополнительный параллельный канал кровотока, а истонченная и надорванная сосудистая стенка может в любой момент разорваться и привести к массивному кровотечению. Эта крайне неприятная и опасная ситуация возникает на фоне следующих причин:

  • наследственные и врожденные дегенеративные изменения, проявляющиеся слабостью и снижением эластичности слоев аорты;
  • возникновение кистозных полостей в межстеночном пространстве из-за воспаления и некроза;
  • атеросклеротическое поражение сосудистой стенки аорты;
  • высокое артериальное давление без постоянной коррекции;
  • серьезные и длительные гормональные изменения, оказывающие влияние на сосуды;
  • операции на аорте в прошлом.

Вне зависимости от причины, расслоение может произойти в любом отделе основного сосудистого ствола. Однако более опасно, если расслаивающая аневризма аорты возникает в грудной части: при остром расслоении неблагоприятный исход бывает у половины пациентов. При расслоении брюшного отдела с полным разрывом стенки аорты шанс выжить значительно выше.

Какие бывают варианты расслоения

С точки зрения опасности для жизни частичный разрыв аорты разделяют на следующие периоды:

  • острый, продолжающийся 48 часов с момента расслоения;
  • подострый, когда расслаивание сосудистой стенки происходит в течение 2-4 недель;
  • хронический, при котором проблема с аортой продолжается месяцами.

К сожалению, именно в острый период большинству больных людей (45%) помочь уже невозможно. Поэтому крайне важно начать лечение аневризмы задолго до появления риска расслаивания аортальной сосудистой стенки.

В зависимости от типичной локализации расслоения в грудном и брюшном отделах аорты выделяют следующие варианты:

  • 1 тип (в 2 см от аортального кольца);
  • 2 тип (сразу после отхождения от аорты левой подключичной артерии).

Расслоение в грудной части может распространяться вверх по восходящей дуге или вниз до брюшного отдела, создавая мешковидные аневризматические расширения сосудистой стенки, что значительно ухудшает течение болезни и создает условия для внезапного массивного кровотечения. Каждый тип разделяется еще на несколько вариантов в зависимости от распространения патологического процесса и наличия типичных симптомов.

  • выше отхождения почечных артерий (супраренальные);
  • ниже почечных артерий (инфраренальные).

Признаки острого разрыва

Расслаивающая аневризма аорты проявляется множеством симптомов, которые невозможно не заметить. При возникновении острой симптоматики надо незамедлительно вызывать экстренную помощь с проведением лечения в отделении сердечно-сосудистой хирургии. Даже если в результате обследования окажется, что это не расслоение аневризмы, а инфаркт миокарда, то быстрое начало лечения будет отличным шансом для сохранения здоровья и жизни.

Таблица. Симптомы расслаивающей аневризмы

Симптомы 1 тип 2 тип
А Б В А Б
Острая загрудинная боль, отдающая в руки и шею + + +
Сильная инфарктоподобная межлопаточная боль + +
Продолжение болевых ощущений по ходу позвоночника + + + +
Наличие исходной артериальной гипертензии + + + + +
Внезапный страх и двигательное беспокойство + + + + +
Односторонний парез, симптоматика инсульта + +
Двухстороннее нарушение двигательных функций + + + +
Боль в животе, тошнота, рвота и ощущение пульсирующего образования внутри + +
Нарушение кровотока в нижних конечностях + +
Ассиметричное несовпадение пульса и давления на руках + +
Скопление крови в сердечной сумке (гемоперикард) + + +
Скопление крови в легких (гемоторакс) + +
Нарушение в мочевыводящей системе (уремия) + +
Проявления аортальной недостаточности + + +
Резкое расширение восходящей аорты на рентгеновском снимке + + +
Расширение и двойной контур нисходящей части + + + +

Кроме оценки жалоб и клинических симптомов, следует в экстренном порядке выполнить следующие виды исследований:

  • ЭКГ для исключения инфаркта миокарда;
  • ультразвуковое сканирование с допплерометрией;
  • рентгенологические снимки.

Если ситуация позволяет, то оптимально выполнить аортографию с контрастом. С помощью этой методики можно с высокой точностью обнаружить место расслоения и выбрать правильную тактику лечения.

Какие виды лечения эффективны

Хирургическое лечение

В остром периоде единственный оптимальный вариант терапии – экстренная операция. Обязательным условием для проведения хирургического вмешательства является наличие аппарата искусственного кровообращения. В зависимости от локализации и выраженности частичного разрыва стенки аорты врачебная хирургическая бригада может выполнить следующие виды операций:

  • резекция части аорты с ушиванием стенки;
  • удаление участка аорты с протезированием;
  • шунтирование.

Показаниями для оперативного лечения являются следующие состояния:

  • скопление крови в сердечной сумке или в области легких, что становится причиной нарушений работы сердца;
  • проявления ухудшения со стороны расслаивающейся части аорты с реальным риском разрыва аневризмы;
  • проявления аортальной недостаточности, которые создают угрозу жизни;
  • формирование мешотчатой аневризмы больших размеров;
  • острый тромбоз любых сосудистых ветвей или тромбоэмболия крупных сосудов;
  • невозможность снизить артериальное давление и неэффективность консервативного лечения.

Нельзя делать экстренную операцию в следующих случаях:

  • тяжелая сердечная недостаточность;
  • острая печеночная и почечная недостаточность;
  • общее выраженное ослабление организма на фоне возраста и сопутствующих болезней.

В каждом конкретном случае врачу приходится выбирать оптимальный вариант лечения, учитывая риск для жизни пациента со стороны хирургического вмешательства и расслоения аневризмы.

Медикаментозная терапия

При отсутствии реального риска для жизни или при наличии противопоказаний для операции врач выберет консервативную тактику лечения. С помощью лекарственных средств можно перевести больного человека в подострый или хронический период, чтобы впоследствии выполнить операцию в плановом порядке. Все лечебные мероприятия должны проводиться в условиях реанимационного отделения с постоянным мониторным контролем. К основным консервативным методам лечения относятся:

  • снижение артериального давления;
  • уменьшение риска тромбообразования и тромбоэмболии;
  • эффективное обезболивание;
  • восстановление кровотока в жизненно важных органах;
  • обеспечение нормальной работы мочевыделительной системы.

Даже если обошлось без операции, наблюдение за пациентом с проблемным состоянием аорты должно продолжаться длительное время. Необходимо постоянно следить за артериальным давлением и пульсом, регулярно проходить обследование (ЭКГ, УЗИ) и использовать назначенные врачом лекарственные средства.

Для профилактики ухудшения состояния и предотвращения новых эпизодов расслоения аорты надо соблюдать следующие советы врача:

  • не курить;
  • заниматься лечебной физкультурой;
  • отказаться от высококалорийной пищи, чтобы не создавать условий для ожирения;
  • использовать лекарственные препараты и средства народной медицины для борьбы с атеросклерозом.

Острое состояние, связанное с расслаиванием и риском полного разрыва стенки аорты, очень часто заканчивается печально. Желательно не допустить этого: если своевременно проводить профилактическое обследование, то можно на ранних этапах обнаружить наличие аневризмы. Важными негативными условиями болезни являются артериальная гипертензия и атеросклероз: в борьбе с этими заболеваниями надо строго и последовательно следовать рекомендациям врача. При внезапных болях в области сердца одним из вариантов патологии, кроме инфаркта миокарда, может стать расслаивание аневризмы. В этом случае только экстренная медицинская помощь способна спасти жизнь человеку.

Источник: sosudpro.ru

Расслаивающая аневризма аорты: классификация, симптомы, диагностика, лечение

Данное заболевание — экстренное состояние хирургического и терапевтического профиля, а летальность при отсутствии лечения в течение первого года составляет более 90%.

Расслоение начинается с повреждения интимы и прогрессирует до линейного продольного разрыва срединной оболочки стенки сосуда. В таблице ниже суммированы предрасполагающие факторы.

Классификация расслаивающей аневризмы аорты

Существует три классификации (Дебейки, Стэнфорда и описательная). Расслоение, затрагивающее восходящую часть и/или дугу аорты, экстренное хирургическое состояние, а при локализации расслоения в нижней части аорты требуется консервативное лечение.

Симптомы и признаки расслаивающей аневризмы аорты

Боль в груди. В классическом случае начинается внезапно с очень сильной боли преимущественно в передней половине грудной клетки с отдачей в межлопаточную область. В отличие от ОИМ боль очень сильная в самом начале ее возникновения. Преимущественная локализация боли впереди грудной клетки сопровождает расслоение верхней части аорты, тогда как боль в межлопаточной области позволяет предположить расслоение нижней части аорты. Для описания боли пациент обычно используют такие определения, как разрывающая, режущая, кинжальная боль.

Мгновенная смерть или шок. Обычно возникает вследствие разрыва аорты или тампонады перикарда.

Застойная сердечная недостаточность. Развивается при острой недостаточности аортального клапана и/или инфаркте миокарда.

  • Инсульт или острая ИБС конечности на фоне компрессии или расслоения.
  • Параплегия с сенсорным дефицитом в результате окклюзии артерий спинного мозга.
  • Инфаркт миокарда: обычно в бассейне правой коронарной артерии.

Расслоение аорты может протекать без болевого синдрома.

Выясняют наличие в анамнезе у пациента артериальной гипертензии, шумов в сердце или порока аортального клапана, предыдущие данные рентгенографического исследования легких могут быть полезны для сравнения с данными исследования на момент поступления

Осмотр при расслаивающей аневризмы аорты

У большинства пациентов на момент поступления выявляют артериальную гипертензию. Гипотензия чаще наблюдается при расслоении верхней части аорты (20-25%) и является следствием кровопотери, острой несостоятельности аорты (что может сопровождаться сердечной недостаточностью) или тампонадой.

Проверяют АД на обеих руках и тщательно оценивают пульс на периферических сосудах. Отсутствие или изменение характера пульса указывает на
расширение зоны расслоения.

При аускультации можно обнаружить регургитацию на аортальном клапане и иногда шум трения перикарда. Следствием разрыва нижней части аорты и прорыва крови в левую плевральную полость может быть притупление звука в левых нижних отделах легких, выявляемое с помощью перкуссии.

Неврологический дефицит может быть следствием расслоения сонной артерии, компрессии (гемиплегии) или окклюзии артерии спинного мозга (параплегии с сенсорным дефицитом).

  • Врожденные заболевания сосудов (Двустворчатый клапан аорты)
  • Воспалительный процесс в стенке сосудов (Коарктация аорты)
  • Гигантоклеточный артериит
  • Артериит Такаясу
  • Болезнь Бехчета
  • Сифилис
  • Травма при торможении (Автодорожная травма)
  • Травма (Падение с высоты)
  • Беременность
  • Ятрогенные нарушения (Катетеризация)
  • Кардиохирургические вмешательство

Синдром Марфана: расстояние между пальцами разведенных в сторону рук больше роста расстояние от лобковой кости до стопы больше расстояния от лобковой кости до вертекса западение грудины, сколиоз, готическое нёбо, вывих хрусталика кпереди, расширение грудной части аорты или недостаточность клапана аорты, повышение концентрации в моче гидроксипролена (в некоторых случаях).

Дифференциальная диагностика

Боль в груди может быть ошибочно расценена как обусловленная ОИМ, однако ОИМ может быть и осложнением расслоения аневризмы аорты. Всегда производят целенаправленный поиск других симптомов и признаков расслоения аневризмы аорты так как проведение тромболитической терапии пациентам с расслоением аневризмы аорты может быть фатальным.

Практическое замечание

Одностороннее ослабление мышц языка после автодорожной травмы указывает на хлыстовую травму и позволяет предположить расслоение сонной артерии.

Расслаивающая аневризма аорты: методы исследования

ЭКГ. Изменения отсутствуют или имеются неспецифические (гипертрофия левого желудочка, изменения сегмента 7 или зубца 7). Особое внимание обращают на признаки ОИМ (если расслоение аорты затрагивает устье правой коронарной артерии, то может развиться нижний ОИМ).

Обзорная рентгенография. Изменения могут не обнаруживаться, но при ретроспективном взгляде почти всегда выявляются. Следует проводить направленный поиск таких рентгенографических признаков, как расширение средостения, нечеткость контуров или выбухание дуги аорты, нечеткий контур аорты, отслоение (>5 мм) капьцифицированной внутренней оболочки от наружного контура аорты. По возможности сравнивают полученные снимки с предыдущими.

Кровь OAK, мочевина и электролиты, сердечные ферменты, группа крови, резус-фактор. Современные моноклональные антитела позволяют обнаружить тяжелые цепи гладкомышечного миозина идифференцировать расслоение аорты и ОИМ.

Диагностика расслаивающей аневризмы аорты

Эхокардиография Трансторакальная эхокардиография может применяться для диагностики расширения устья аорты, недостаточности клапана аорты и выпота или тампонады перикарда. Чреспищеводная эхокардиография — наиболее предпочтительный метод, так как позволяет лучше исследовать восходящую и нисходящую часть аорты, идентифицировать участок повреждения внутренней оболочки аорты, исследовать устья коронарных артерий относительно участка отслоения аорты, а также позволяет получить информацию о недостаточности клапана аорты. Однако чреспищеводная эхокардиография не позволяет исследовать дистапьную часть восходящей аорты и проксимальный участок дуги аорты.

МРТ-ангиография — «золотой стандарт» диагностики. Метод обладает всеми преимуществами чреспищеводной эхокардиографии, а также позволяет получить четкую информацию обо всех частях верхней части дуги аорты и нижней части аорты, а также об отходящих от аорты сосудах. Изображение может быть представлено в виде отдельных участков или произведена трехмерная реконструкция. Однако этому методу присущ и ряд недостатков, таких как:

  • необходимость постоянного присутствия в штате стационараквалифицированных специалистов, высокая стоимость исследования;
  • невозможность проведения исследования при наличии имплантированных металлических конструкций (например, искусственный водитель ритма или клапаны сердца);
  • проведение мониторинга у нестабильного пациента в кабинете МРТ крайне затруднительно, что создает угрозу его жизни.

Истинный и ложный просвет идентифицируют по различному направлению потоков контрастного вещества, обнаружению места входа и выхода на поврежденном сосуде, места прорыва в перикард или плевральную полость. Однако данный метод не позволяет увидеть повреждение аортального клапана, сопровождающее расслоение верхней части аорты.

Ангиография. При введении контраста через бедренную или подмышечную артерии можно наблюдать разделение крови на два потока, недостаточность аортального клапана, вовлечение ветвей аорты и непосредственно само место разрыва внутренней оболочки. Это инвазивный метод, сопряженный с огромным риском развития осложнений у пациента высокого риска. В настоящее время метод вытесняется КТ, МРТ и чреспищеводной эхокардиографией

Выбор метода диагностики

Подтверждение или опровержение диагноза расслоения аорты.

Ограничен ли участок расслоения нисходящей частью аорты или переходит на дугу и верхнюю часть аорты?

Определяют протяженность дефекта, место входа и выхода, наличие или отсутствие тромбов.

Выявление недостаточности аортального клапана, вовлечение коронарных сосудов и выпот в полость перикарда.

Расслаивающая аневризма аорты: лечение

Стабилизация состояния пациента

При возникновении подозрения на расслаивающую аневризму аорты пациента госпитализируют в отделение, где возможно немедленное проведение реанимационных действий в полном объеме.

Обеспечивают венозный доступ с помощью широкопросветного катетера (например, «Венфлон» маркированный серым цветом).

Производят взятие образца крови для OAK, анализа мочевины и электролитов, группы крови, резус-фактора и совместимости.

При подтверждении диагноза или при возникновении сердечнососудистых осложнений переводят пациента в отделение интенсивной терапии, катетеризируют артерию (можно лучевую артерию, но если на фоне расслоения аорты возникло повреждение подключичной артерии, то тогда предпочтительна катетеризация бедренной артерии), центральную вену и мочевой пузырь.

  • Немедленно производят коррекцию АД.
  • Обеспечивают адекватное обезболивание.

План окончательного лечения зависит от вида расслоения и его влияния на состояние пациента. Основные принципы терапии можно изложить следующим образом.

  1. Пациентам с вовлечением в расслоение верхней части аорты требуется незамедлительное хирургическое лечение и снижение АД.
  2. Пациентам с расслоением нисходящей части аоты требуется консервативная лекарственная терапия и жесткий контроль АД.

Однако в ближайшем будущем с появлением новых данных относительно применения сосудистых стентов рекомендации по проведению окончательного лечения могут измениться. Показания к проведению хирургического лечения и его принципы

  1. Вовлечение восходящей аорты.
  2. Наружный разрыв.
  3. Вовлечение артерий.
  4. Противопоказания для лекарственной терапии.
  5. Прогрессирование (постоянная боль, расширение зоны гематомы на последовательно выполненных рентгенограммах).

Цель хирургического лечения — замещение верхней части аорты и тем самым предотвращение ретроградного расслоения и тампонады сердца (главная причина смерти). Может потребоваться протезирование аортального клапана, если он не имеет исходно структурных аномалий (двухстворчатый клапан, синдром Марфана). Показания и принципы консервативного медикаментозного лечения

Медикаментозное лечение показано при:

  • неосложненном заболевании типа В;
  • стабильной изолированной расслаивающей аневризме дуги аорты;
  • хронической (>2 нед) стабильной расслаивающей аневризме типа В.

У пациентов с артериальной гипертензией исходная терапия направлена на уменьшение АД и сократимости миокарда. Преследуют цель предотвратить разрыв. Должна быть проведена адекватная обезболивающая терапия. Пациенту необходимо обеспечить строгий постельный режим и полное спокойствие.

Контроль артериального давления. Необходимо снизить систолическое АД до 100-120 мм.

Начинают лечение с внутривенного введения β-адреноблокаторов, с целью уменьшения ЧСС до 60-70 в минуту.

Если эта цель достигнута, а АД остается высоким, вводят вазодилататоры, например нитропруссид натрия. Вазодилататоры без β-адреноблокаторов могут увеличить сокра тимость миокарда и скорость нарастания АД. Теоретически это может способствовать распространению зоны расслоения.

Может потребоваться дальнейшее усиление антигипертензивной терапии с назначением дополнительных препаратов, таких как блокаторы медленных кальциевых каналов, α-адреноблокаторы. Ингибиторы АПФ.

Пациентам с недостаточностью клапана аорты и застойной сердечной недостаточностью противопоказаны препараты, угнетающие миокард. Контроль АД осуществляют только с помощью вазодилататоров.

Гипотензия. Причиной возникновения может быть кровотечение или тампонада.

Проводят реанимационные мероприятия путем быстрого внутривенного введения жидкости. Для мониторирования ДЗЛК и контроля за проводимой инфузионной терапией необходимо установить катетер Суона-Ганца.

При наличии признаков аортальной регургитации или тампонады срочно проводят эхокардиографию и консультацию хирурга.

Показания и принципы проведения интервенционной терапии

В данный момент появляется все больше публикаций и описаний серий наблюдений, демонстрирующих благоприятный исход (прогностический и симптоматический) при использовании у пациентов с расслоением аорты типа В и менее протяженного расслоения типа А внутрисосудистых стентов.

Согласно последним данным установка внутрисосудистых стентов показана для закрытия выхода в ложную полость и расширения сдавленного просвета сосуда. Выполнение данной процедуры может быть показано в следующих ситуациях:

  • нестабильное расслоение типа В;
  • синдром нарушения перфузии;
  • рутинно при расслоении типа В (на стадии исследования).

Тампонада сердца При относительно стабильном состоянии пациента следует избегать проведения перикардиоцентеза. так как данная манипуляция может спровоцировать коллапс. Пациента необходимо как можно быстрее транспортировать в операционную для проведения оперативного вмешательства. Проведение перикардиоцентеза оправданно в том случае, если тампонада сопровождается электромеханической диссоциацией и остановкой сердца.

Долгосрочная терапия Должна преследовать цель строгого контроля АД.

При отсутствии лечения летальность от расслаивающей аневризмы аорты составляет приблизительно 20-30% в первые 24 ч и 65-75% в течение 2 нед.

При данном заболевании, ограниченном нисходящей аортой, показатели краткосрочной выживаемости лучше (до 80%), но примерно у 30-50% происходит прогрессирование расслоения, несмотря на проведение агрессивной лекарственной терапии, и им требуется хирургическое лечение.

Операционная летальность составляет 10-25% и зависит от предоперационного состояния пациента. Ожидаемая послеоперационная выживаемость составляет 75%.

Источник: www.wyli.ru

Расслаивающая аневризма аорты: симптомы, неотложная помощь

Расслаивающая аневризма аорты – это продольное расслоение стенки этого органа на различном протяжении, возникающее в результате разрыва ее интимы (внутренней оболочки) и попадания в толщу аортальной стенки крови. Это угрожающее жизни состояние, требующее оказания неотложной медицинской помощи.

Расслаивающей аневризмой аорты мужчины страдают чаще, чем женщины (соотношение 3:1), причем самый опасный возраст – от 50 до 70 лет. Неопределенные обстоятельства способствуют наиболее частой заболеваемости в утренние часы (6:00-12:00) зимнего периода. Вероятно, это может быть связано с циркадными колебаниями артериального давления.

В целом, согласно данным статистики, расслаивающая аневризма аорты развивается у 3-4 человек из 100 000 населения в год.

О том, почему возникает это заболевание, о симптомах, принципах его диагностики и лечения вы узнаете из нашей статьи.

Американский кардиохирург де Бейки описал 3 типа расслоения аорты:

  • I – начинается процесс от корня аорты, поражает всю восходящую ее часть, распространяясь за ее пределы;
  • II – расслоение локализовано в области восходящей аорты, не выходит за ее пределы;
  • III – начало расслоения определяется далее места отхождения от аорты левой подключичной артерии:

— IIIА – расположено в области грудной аорты;

— IIIБ – распространяется на брюшную аорту.

Существует иная – Стэнфордская – классификация, которая делит все аневризмы на 2 типа:

  • А (расслоение локализуется в области восходящей аорты); именно этот вид аневризмы часто приводит к осложнениям и даже к смерти больного еще до поступления его в стационар;
  • В (место локализации расслоения – дуга и нисходящая аорта).

В зависимости от характера течения выделяют:

  • острую аневризму аорты (длится от 2-3 часов до 1-2 дней);
  • подострую (от 1-2 дней до 3-4 недель);
  • хроническую (заболевание длится несколько месяцев) аневризму аорты.

Причины возникновения и механизм развития

Ведущий причинный фактор расслаивающей аневризмы аорты – повышенное артериальное давление, которое обнаруживается у 7-9 из 10 лиц, страдающих данным заболеванием. Фактором риска являются следующие заболевания и состояния:

Развивается это заболевание в результате разрыва внутреннего слоя стенки аорты или ее перерастяжения (на фоне повышенного давления), которое приводит к попаданию крови в толщу стенки – развитию там гематомы. Кровь пульсирует и с каждым новым ударом в стенку проникает все больше крови – стенка постепенно расслаивается.

В 1 из 10 случаев образованию интрамуральной (в толще стенки) гематомы способствуют внезапные разрывы кровеносных сосудов, снабжающих кровью непосредственно аорту. Далее механизм тот же – кровь попадает между слоями сосудистой стенки, расслаивая ее. Рано или поздно при очередном скачке артериального давления или под воздействием какого-либо иного фактора истонченная стенка в области расслоения разрывается, развивается внутреннее кровотечение – в ткани, окружающие аорту, в грудную или брюшную полость изливается кровь.

Симптоматика

Болезнь начинается внезапно. Человек вдруг ощущает крайне интенсивную боль в области грудной клетки, иррадиирующую в спину, за грудину, в область эпигастрия (верхне-центральная часть живота, под ребрами) – в зависимости от места локализации аневризмы, но постепенно смещающуюся (по ходу аорты, по мере расслоения). Как правило, боль носит растягивающий, разрывающий характер, является постоянной.

Артериальное давление сначала повышается, затем может развиться гипотония, обнаруживается асимметрия (а у каждого 6-го больного – ослабление) пульса на лучевой артерии и посинение кожных покровов (в результате ишемии), больной сильно потеет, предъявляет жалобы на резкую слабость, имеет место двигательное возбуждение. Изначально низкое артериальное давление – признак кровоизлияния в полость перикарда, плевры или в брюшную полость.

Со стороны других органов и систем могут быть обнаружены такие проявления:

  • признаки ишемии головного или спинного мозга (инсульты), сердечной мышцы (инфаркт – возникает у 1-2 из 100 больных);
  • нарушения сознания различной степени (от обморока до комы);
  • периферическая невропатия;
  • нарушения глотания, одышка, синдром верхней полой вены и так далее (признаки сдавления органов средостения);
  • паралич голосовых связок (результат сдавления возвратного гортанного нерва);
  • недостаточность аортального клапана;
  • полная поперечная блокада сердца (если гематома распространяется в область АВ-узла);
  • тампонада сердца;
  • вторичная (почечная) артериальная гипертензия – результат ишемии почек;
  • острая недостаточность функции почек;
  • кровохарканье (при разрыве аневризмы в полость бронхов);
  • кровавая рвота (при прорыве в пищевод);
  • признаки мезентериальной ишемии (резкая боль в животе и так далее) – менее чем у 1 из 100 больных;
  • острая ишемия тканей нижних конечностей.

Принципы диагностики

Диагноз «расслаивающая аневризма аорты» должен быть установлен как можно быстрее, поскольку промедление грозит гибелью больного.

Лабораторная диагностика обычно неинформативна, но может помочь в дифференциальной диагностике.

Человеку с подозрением на это заболевание могут быть назначены следующие дополнительные методы исследования:

  • клинический анализ крови (уменьшение уровня гемоглобина и эритроцитов крови (постгеморрагическая анемия – результат острой кровопотери), умеренное повышение уровня лейкоцитов);
  • биохимический анализ крови (повышенная концентрация билирубина и лактатдегидрогеназы (ЛДГ) – результат гемолиза эритроцитов);
  • электрокардиография (отсутствуют признаки ишемии сердечной мышцы; помогает отдифференцировать расслаивающую аневризму от инфаркта миокарда; наличие же вышеуказанных признаков подтверждает инфаркт, но не исключает аневризму, поскольку инфаркт может сопровождать, осложнять ее течение);
  • рентгенография органов грудной клетки (расслаивающую аневризму аорты практически всегда видно на рентгенограмме – она представлена расширением аорты и тени средостения в целом, тенями отложений солей кальция – симптом кальция);
  • УЗИ сердца – чреспищеводное или трансторакальное (обнаруживает лоскут внутренней стенки аорты, разделяющий ложный и истинный ее просвет; позволяет оценить функцию клапана аорты и визуализировать жидкость в перикарде);
  • компьютерная томография (диагностическая точность метода составляет около 85 %; требует предварительного контрастирования; применяется чаще у больных в стабильном состоянии, с установленным диагнозом, получающих медикаментозное лечение);
  • магнитно-резонансная томография (достоверный, информативный метод, позволяет точно определить место разрыва интимы сосуда, оценить состояние клапана аорты, сердечной сумки и функцию левого желудочка). Больные, которые находятся в крайне тяжелом состоянии (а именно таким является состояние лиц с расслаивающей аневризмой аорты), плохо переносят эту продолжительную манипуляцию, что ограничивает ее применение у таких лиц;
  • ангиография (или аортография; высокоинформативный метод, который проводят всем больным с таким диагнозом перед операцией; с ее помощью врач оценивает точное место локализации расслоения и насколько далеко оно распространяется, а также имеет возможность убедиться в целостности ветвей этого крупного кровеносного сосуда и обнаружить недостаточность его клапана, если таковая имеется).

Компьютерная, магнитно-резонансная томография, ангиография проводятся только больным в стабильном состоянии, которые могут перенести транспортировку в отделение рентгенологии.

Дифференциальная диагностика

Некоторые заболевания характеризуются симптомами, сходными с проявлениями расслаивающей аневризмы аорты. Врачу крайне важно в короткий срок отличить их друг от друга – только это поможет ему назначить правильное лечение и спасти больного. Дифдиагностику обычно проводят с такими заболеваниями:

Принципы лечения

Лечение больных с подозрением на расслаивающую аневризму аорты должно быть начато как можно раньше, еще до проведения дополнительных методов исследования. Первоначальная цель терапии – стабилизировать больного, приостановить прогрессирование патологического процесса, каким бы он ни был.

Больного экстренно госпитализируют в отделение реанимации и интенсивной терапии или кардиохирургии, держат под контролем его артериальное давление, центральное венозное давление, давление в легочной артерии, ритм сердца, диурез (мочевыделение – характеризует работу почек), оценивают динамику симптомов и состояние человека в целом.

В отделении интенсивной терапии ему первым делом снижают артериальное давление и в случае разрыва аневризмы выполняют трансфузию донорской крови и/или инфузии растворов.

Чтобы предотвратить или уменьшить уже развившуюся ишемию сердечной мышцы, назначают нитраты, в частности, нитропруссид натрия. Он расширяет сосуды, а также обладает гипотензивным эффектом – снижает артериальное давление. Препарат вводят внутривенно.

Как альтернатива нитропруссиду натрия могут быть использованы:

  • триметафан;
  • резерпин;
  • антагонисты кальция.

После того как состояние больного стабилизировано, специалисты решают вопрос о тактике дальнейшего его лечения. Могут быть использованы консервативные либо же хирургические методы.

  1. Лицам с аневризмой типа В может быть назначено медикаментозное лечение. Оно включает в себя преимущественно антигипертензивные препараты (ингибиторы АПФ, бета-блокаторы и другие). Как правило, это лица пожилого возраста с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, распространенным атеросклерозом. Такие больные требуют пристального внимания специалистов – получая медикаментозное лечение, они должны регулярно проходить обследование, чтобы исключить прогрессирование патологического процесса. Стоит отметить, что каждый третий больной рано или поздно все-таки ложится на операцию.
  2. Лица, страдающие расслаивающей аневризмой аорты типа А, подлежат оперативному вмешательству.
  • Целью такого лечения является удаление фрагмента поврежденного сосуда, содержащего лоскут отслоившейся внутренней стенки, закупорка ложного просвета и последующее восстановление целостности аорты.
  • Также могут быть проведены протезирование или пластика поврежденного аортального клапана. К сожалению, такие операции сопряжены с высоким риском летальности, а вероятность неблагоприятного исхода повышается с возрастом больного.
  • Относительно новым методом хирургического лечения является стентирование – эндоваскулярное введение стента через бедренную артерию; он закрывает область разрыва сосудистой стенки и способствует образованию в поврежденном участке тромбов. Риск осложнений во время такой операции минимален, а результативность стремится к 100 %.

Заключение, профилактика и прогноз

Расслаивающая аневризма аорты – угрожающее жизни состояние, которое развивается обычно на фоне высокого давления и характеризуется образованием во внутреннем слое стенки аорты надрыва, через который в толщу стенки попадает и распространяется кровь, вызывая расслоение. Главный симптом – постоянная крайне интенсивная боль распирающего характера, которая мигрирует по ходу расслоения стенки. Истонченная стенка может разорваться – кровь в таком случае изливается в окружающие аорту ткани, в грудную и брюшную полость.

Основу диагностики составляют рентгенография и УЗИ сердца, а после того, как больной стабилизирован, КТ, МРТ и аортография. Лечение зависит от типа расслоения и может быть консервативным либо хирургическим.

При отсутствии лечения 9 из 10 больных погибают в течение 3 месяцев с момента развития болезни. После операции при расслоении типа А выживает 8, а типа В – 9 из 10 больных, а десятилетняя выживаемость у таких лиц стремится к 60 %.

Основной метод профилактики расслаивающей аневризмы аорты – своевременное лечение заболеваний сердца и сосудов, в частности, гипертонической болезни (полный контроль артериального давления, медикаментозное поддержание его в пределах нормальных значений).

К какому врачу обратиться

Медицинскую помощь больному в остром состоянии оказывают врачи скорой помощи, анестезиологи, кардиологи, специалисты лучевой и функциональной диагностики. Операцию обычно проводят сосудистые хирурги (ангиохирурги), они же в дальнейшем осуществляют наблюдение за пациентом. Кроме того, пациент после перенесенной расслаивающей аневризмы аорты подлежит обязательному наблюдению и лечению у кардиолога.

О расслаивающей аневризме аорты в программе «Жить здорово!» с Еленой Малышевой:

Источник: myfamilydoctor.ru

Все о расслаивающей аневризме аорты

Расслоение аорты — это разрыв интимы (внутренней оболочки) аорты при котором кровь затекает между слоями стенки, образуя выпячивание, нарушающее гемодинамику. В некоторых случаях происходит разрыв, в результате которого возникает массивное кровотечение, приводящее к смерти. Чаще всего это происходит на фоне аневризмы аорты – опасного заболевания, причиной которого в большинстве случаев является атеросклероз. Состояние преимущественно возникает у мужчин пожилого возраста.

Только немедленное оперативное вмешательство может спасти пациента.

Взгляд изнутри: расслоение аорты, ее причины и классификация

Аорта состоит из трех слоев, из которых внутренний — интима — в наибольшей степени подвержен патологическим влияниям. При его повреждении, например наличии атеросклеротических изменений, он становиться очень хрупким и значительные скачки давления могут спровоцировать его разрыв. По сути, это прямое следствие аневризмы аорты.

Классификация включает проксимальное (начинается в восходящей части) и дистальное (ниже ответвления левой подключичной артерии) расслоение.

Этиология болезни может иметь как наследственный, так и приобретенный характер.

Врожденные причины могут быть следующими:

  • пороки аортальных клапанов;
  • извитая аорта;
  • синдром Марфана;
  • синдром Элерса-Данлоса.

Приобретенными бывают следующие причины:

  • инфекционно-воспалительные заболевания (сифилис, туберкулез);
  • аутоиммунные заболевания соединительной ткани;
  • травматические поражения грудной и брюшной полости;
  • ятрогенные (связанные с проведением медицинских вмешательств);
  • идиопатические;
  • грибковые поражения;
  • патологии смежных органов (рак пищевода, пенетрация язвы желудка).

Как это происходит: патофизиология процесса

Обычно расслоение происходит на месте поврежденного участка внутренней стенки. Чаще всего там уже находится аневризма – расширение просвета аорты. Естественно, что внутренняя стенка сосуда значительно утончена. Еще одним важным фактором является повышенное давление (особенно во время гипертонического криза). При этом под сильным напором происходит разрыв поврежденной интимы.

Затем кровь попадает в мышечный слой и раздвигает волокна, распространяясь проксимальней и дистальней от места разрыва. При этом возникает так называемый ложный поток. В одних случаях он может остановиться, в тех местах где находятся здоровые ткани. Если же аорта поражена на значительном протяжении, процесс распространяется дальше, переходя на другие артерии, что значительно ухудшает гемодинамику. В некоторых случаях, образовавшееся из-за ложного потока выпячивание приводит к закрытию просвета отходящих артерий.

В случаях, когда происходит разрыв и внешней стенки, возникает массивное внутреннее кровотечение, которое в 90% случаях приводит к смерти.

Симптомы и клинические проявления

Симптомы расслоения аорты зависят от течения – острого или хронического. В первом случае состояние развивается очень быстро, клиника ярко выражена. Во втором процесс медленный, симптомы проявляются постепенно и зависят от локализации процесса.

Для острой формы характерны следующие признаки:

  • интенсивная боль, которая начинается внезапно, появляется за грудиной или между лопатками и постепенно переходит на область живота и в поясницу;
  • коллапс, проявляется выраженной внезапной слабостью, бледностью, потливостью, заторможенностью и даже потерей сознания;
  • одышка;
  • страх смерти;
  • неврологические расстройства – потеря чувствительности или паралич определенного участка тела, мышечная слабость;
  • непроизвольное мочеиспускание и дефекация.

Свои особенности имеет абдоминальный вариант расслоения. При поражении брюшной аорты возникают следующие симптомы:

  • острая боль в животе;
  • нарушение функции кишечника, вздутие;
  • симптомы интоксикации;
  • онемение и боль в ногах.

При хроническом варианте характерны следующие проявления:

  • болевой синдром, который проявляется в зависимости от локализации патологии. Боли тупые, давящие, непостоянные, при повышении давления усиливаются;
  • одышка при нагрузке;
  • синдром верхней полой вены (отек верхней половины тела, цианоз, тахикардия, вздутие шейных вен);
  • затруднение глотания, осиплость голоса, брадикардия, отек легких – вследствие сдавливания органов средостения;
  • застойные явления в кишечнике, боль в животе – при поражении брюшного отдела.

Диагностика

Правильная диагностика позволят точно определить тип и локализацию расслаивающей аневризмы аорты, что имеет определяющее значение для выбора дальнейшей тактики.

Острая форма благодаря выраженной клинике определяется довольно легко, тогда как хроническая часто маскируется под другие заболевания. Это требует проведения тщательной дифференциальной диагностики.

При физикальном обследовании выявляют следующие признаки:

  • цианоз или бледность кожи;
  • разница пульса на периферических артериях;
  • повышенное артериальное давление, значительная разница на руках и ногах, в некоторых случаях – не определяется;
  • перкуторно – расширение границ сердечной тупости.

Для подтверждения необходимо использовать следующие диагностические методы:

  • электрокардиография (ЭКГ);
  • рентген органов грудной клетки;
  • эхокардиография – данная методика является золотым стандартом;
  • УЗИ органов брюшной полости;
  • КТ или МРТ;
  • контрастная ангиография.

Методы лечения

Данная патология требует немедленного оказания экстренной медицинской помощи уже на этапе диагностики с последующим переведением пациента в отделение реанимации. Протокол интенсивной терапии содержит следующий алгоритм:

  • обезболивание – наркотические аналгетики (морфин);
  • коррекция давления (допамин, мезатон при коллапсе, натрия нитропруссид – при повышенном);
  • инфузионная терапия для поддержания ОЦК и функции почек;
  • кислородотерапия.

Дальнейшее лечение расслоения аорты обычно хирургическое, консервативная терапия показана лишь в случае легких хронических форм.

В дальнейшем больному требуется длительная реабилитация и динамическое наблюдение.

Назначают поддерживающую медикаментозную терапию – кардиотоники, антигипертензивные и антисклеротические препараты.

Снижают риск рецидивов следующие рекомендации:

  • умеренная физическая активность;
  • отказ от вредных привычек;
  • отказ от нездоровой пищи;
  • физиотерапевтические процедуры.

Расслаивающая аневризма аорты – опасное сердечно-сосудистое заболевание, которое в большинстве случаев грозит летальным исходом и требует немедленной медицинской помощи.

Прогноз весьма неутешительный – без лечения в первые сутки погибают около 70% больных, а в течение месяца – 90%. Операционная смертность составляет 10%, а в первые 5 лет после вмешательства погибают около 40%. Данное заболевание легче предотвратить, чем лечить.

Для подготовки материала использовались следующие источники информации.

Источник: cardiograf.com

Читать еще:  Сердечная недостаточность
Ссылка на основную публикацию