Легочная эмболия симптомы

Лёгочная эмболия: что это такое, и как лечить

Лёгочная эмболия — что это такое?

Тромбоэмболия лёгочной артерии относится к патологиям, угрожающим жизни больного и требующим срочного оказания медицинской помощи. Тромб, в зависимости от размера, может закупоривать лёгочную артерию на различных участках. Если сгусток не крупный, то прогноз для больного более благоприятный. Патология не является самостоятельной болезнью, а представляет собой осложнение тромбоза вен ног или таза. Она занимает 3 место в мире среди всех причин летального исхода.

Причины появления

Причина закупорки лёгочной артерии — это тромб. Образовываться он может из-за застоя крови в венах ног, воспалений венозных стенок или чрезмерной свёртываемости крови. Также значительно повышается риск появления тромбов в организме при длительном периоде нахождения в обездвиженном состоянии, когда нормальное кровообращение нарушается.

У части больных с установленными стентами, венозными катетерами и протезами вен образование тромбов становится осложнениями. Врачами для предупреждения этого явления прописывается пациентам ряд лекарственных препаратов для разжижения крови и понижения её вязкости.

Патогенез лёгочной эмболии

При закупорке артерии нарушается нормальный кровоток или полностью прекращается. В результате этого давление в лёгочной артерии начинает быстро повышаться, приводя к перегрузке правого сердечного желудочка, что провоцирует острую сердечную недостаточность, которая может быстро приводить к смерти.

Чем более крупный сосуд в лёгком оказывается перекрытым, тем выше нагрузка на сердце. Также состояние приводит к нарушению снабжения кислородом внутренних органов, в результате чего ухудшается их работа и происходят изменения, часть из которых может оказаться необратимой.

Классификация лёгочной эмболии

Заболевание разделяют на три группы в зависимости от объёма перекрытия кровотока.

  1. Не массивная. Нарушена проходимость менее чем половины сосудов в лёгком. Работа сердца не нарушена. Прогноз для больного благоприятный.
  2. Субмассивная. Перекрытие также затрагивает менее половины сосудов, давление остаётся в пределах нормы, но в работе сердца начинают определяться нарушения. Прогноз — серьёзный.
  3. Массивная. Кровообращение нарушено более чем в половине сосудов лёгкого, и наблюдаются гипотония и клинический шок. Прогноз для больного плохой.

Отдельно выделяется молниеносная форма заболевания, при которой разом полностью перекрываются главные лёгочные артерии. Человек погибает за несколько минут. Спасти больного при этом, даже если он находится в больнице, невозможно.

Признаки и симптомы закупорки легочных сосудов

Симптомы, которые имеются только при тромбоэмболии лёгочной артерии, отсутствуют; из-за чего заболевание может быть спутано с иным нарушением. Основные проявления болезни такие:

  • боли в груди,
  • одышка,
  • кашель с кровавой мокротой,
  • падение артериального давления,
  • повышение пульса,
  • сильная бледность кожных покровов,
  • потеря сознания.

Часто симптоматика патологии близка к признакам инфаркта миокарда.

Факторы риска

В значительной степени вероятность появления заболевания повышается в таких случаях:

  • длительный постельный режим,
  • сидячий образ жизни,
  • ожирение,
  • курение,
  • злоупотребление алкоголем,
  • онкологические заболевания,
  • гипертоническая болезнь.

Диагностика лёгочной тромбоэмболии

Для диагностики заболевания применяется несколько методов. Больному с подозрением на патологию проводятся электрокардиограмма, рентген грудной клетки, ангиопульмонография, сцинтиграфия или МРТ. В зависимости от состояния пациента врач может при необходимости назначить ему и дополнительное обследование, чтобы определить степень поражения внутренних органов, страдающих от кислородного голодания.

Лечение проводится в условиях стационара. Пациентам назначаются препараты для разжижения крови и растворения тромбов. При наличии показаний осуществляется операция. Она относится к тяжёлым для больного и сложным для врача. При вмешательстве вскрывается грудная клетка пациента и, после подключения аппарата искусственного кровообращения, осуществляется рассечение артерии и удаление тромба. Во время всей операции тело больного находится в охлаждённом состоянии.

Прогноз и профилактика

Профилактика тромбоэмболии лёгочной артерии сводится к предупреждению образования тромбов в организме. При наличии склонности к патологии требуется регулярный контроль состояния.

Прогноз для больного зависит от формы патологии и скорости оказания врачебной помощи. В течение года после перенесённого нарушения погибает 25% больных. При развитии повторной закупорки артерии смертность достигает 45%.

Источник: gidanaliz.ru

Легочная эмболия

Легочная эмболия (эмболия легочной артерии, тромбоэмболия легочной артерии, ТЭЛА) – механическое препятствие (обструкция) кровотока в бассейне легочной артерии, обусловленное попаданием в нее эмбола (тромба), что сопровождается выраженным спазмом ветвей легочной артерии, развитием острого легочного сердца, уменьшением сердечного выброса, бронхоспазмом и снижением оксигенации крови.

Из всех аутопсий, ежегодно проводимых в России, легочная эмболия обнаруживается в 4–15% случаев. По статистике 3% хирургических вмешательств в послеоперационном периоде осложняются развитием ТЭЛА, летальный исход при этом наблюдается в 5,5% случаев.

Пациенты с легочной эмболией нуждаются в срочной госпитализации в отделение реанимации.

Эмболия легочной артерии преимущественно наблюдается у людей старше 40 лет.

Причины и факторы риска

В 90% случаев источник тромбов, приводящих к легочной эмболии, располагается в бассейне нижней полой вены (подвздошно-бедренный сегмент, вены малого таза и предстательной железы, глубокие вены голени).

Факторами риска являются:

Формы заболевания

В зависимости от локализации патологического процесса выделяют следующие виды легочной эмболии:

  • эмболия мелких ветвей легочной артерии;
  • эмболия долевых или сегментарных ветвей легочной артерии;
  • массивная – местом локализации тромба является главный ствол легочной артерии или одна из ее основных ветвей.

В зависимости от объема выключенных из кровотока сосудов выделяют четыре формы легочной эмболии:

  • смертельная (объем отключенного легочного артериального кровотока свыше 75%) – приводит к быстрому летальному исходу;
  • массивная (объем пораженных сосудов свыше 50%) – отмечаются тахикардия, гипотония, потеря сознания, острая правожелудочковая недостаточность, легочная гипертензия, может развиться кардиогенный шок;
  • субмаксимальная (поражается от 30 до 50% легочных артерий) – характеризуется умеренной одышкой, слабовыраженными признаками острой правожелудочковой недостаточности при нормальном уровне артериального давления;
  • малая (из кровотока отключено менее 25%) – незначительная одышка, признаков недостаточности правого желудка нет.

Острая массивная легочная эмболия может стать причиной внезапной смерти.

В соответствии с клиническим течением легочная эмболия может принимать следующие формы:

  1. Молниеносная (острейшая) – возникает при полной закупорке тромбом обеих основных ветвей или главного ствола легочной артерии. У пациента внезапно возникает и быстро нарастает острая дыхательная недостаточность, резко падает артериальное давление, появляется фибрилляция желудочков. Через несколько минут от начала заболевания наступает летальный исход.
  2. Острая – наблюдается при окклюзии основных ветвей легочной артерии, части сегментарных и долевых ветвей. Заболевание начинается внезапно. У больных возникает и быстро прогрессирует сердечная, дыхательная и церебральная недостаточность. Длится 3–5 суток, в большинстве случаев осложняется формированием инфаркта легкого.
  3. Затяжная (подострая) – развивается при окклюзии средних и крупных ветвей легочной артерии и характеризуется множественными инфарктами легкого. Патологический процесс длится несколько недель. Постепенно нарастает выраженность правожелудочковой и дыхательной недостаточности. Нередко происходят повторные тромбоэмболии, что может привести к летальному исходу.
  4. Рецидивирующая (хроническая) – характеризуется повторными тромбозами долевых и сегментарных ветвей легочной артерии, в результате чего у больного возникают рецидивирующие инфаркты легкого, плевриты, которые обычно носят двусторонний характер. Постепенно нарастает правожелудочковая недостаточность и гипертензия малого круга кровообращения. Рецидивирующая легочная эмболия обычно возникает в послеоперационном периоде, а также у пациентов, страдающих сердечно-сосудистыми или онкологическими заболеваниями.

При своевременном и адекватном лечении легочной эмболии показатель летальности не превышает 10%, без лечения он достигает 30%.

Симптомы легочной эмболии

Выраженность клинической картины зависит от следующих факторов:

  • скорость развития нарушения кровотока в системе легочной артерии;
  • размер и количество тромбированных артериальных сосудов;
  • степень выраженности нарушений кровоснабжения ткани легких;
  • исходное состояние пациента, наличие у него сопутствующей патологии.

Патология проявляется широким клиническим диапазоном от бессимптомного течения до внезапной смерти. Клинические симптомы легочной эмболии не являются специфичными, они свойственны многим другим заболеваниям легких и сердечно-сосудистой системы. Однако их внезапное возникновение и невозможность объяснить их другой патологией (пневмония, инфаркт миокарда, сердечно-сосудистая недостаточность) позволяет с высокой долей вероятности предположить у больного эмболию легочной артерии.

В классической клинической картине легочной эмболии выделяют несколько синдромов.

  1. Легочно-плевральный. Его признаками являются одышка (вызывается нарушением вентиляции и перфузии легких) и кашель, который у 20% пациентов сопровождается кровохарканьем, болями в области грудной клетки (обычно в ее задненижних отделах). При массивной эмболии развивается выраженный цианоз верхней половины тела, шеи и лица.
  2. Кардиальный. Характерны чувство дискомфорта и боли за грудиной, тахикардия, нарушения ритма сердечных сокращений, выраженная артериальная гипотензия вплоть до развития коллаптоидного состояния.
  3. Абдоминальный. Возникает несколько реже, чем другие синдромы. Больные жалуются на боль в верхнем отделе живота, возникновение которой связано с растяжением глиссоновой капсулы на фоне правожелудочковой недостаточности или раздражения купола диафрагмы. Другими симптомами абдоминального синдрома являются рвота, отрыжка, парез кишечника.
  4. Церебральный. Чаще наблюдается у людей пожилого возраста, страдающих выраженным атеросклерозом артерий головного мозга. Характеризуется потерей сознания, судорогами, гемипарезом, психомоторным возбуждением.
  5. Почечный. После выведения пациентов из состояния шока у них может развиться секреторная анурия.
  6. Лихорадочный. На фоне воспалительных процессов в плевре и легких у больных повышается температура тела до фебрильных значений. Длительность лихорадки составляет от 2 до 15 дней.
  7. Иммунологический. Развивается на второй-третьей неделе от начала заболевания и характеризуется появлением в крови пациентов циркулирующих иммунных комплексов, развитием эозинофилии, рецидивирующего плеврита, пульмонита, появлением на коже уртикароподобной сыпи.

По статистике 3% хирургических вмешательств в послеоперационном периоде осложняются развитием ТЭЛА, летальный исход при этом наблюдается в 5,5% случаев.

Диагностика

При подозрении на эмболию легочной артерии назначают комплекс лабораторно-инструментального обследования, включающий:

  • рентгенографию органов грудной клетки – признаками легочной эмболии являются: ателектаз, полнокровие корней легких, симптом ампутации (внезапный обрыв хода сосуда), симптом Вестермарка (локальное уменьшение легочной васкуляризации);
  • вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия легких – признаками высокой вероятности легочной эмболии являются: нормальная вентиляция и снижение перфузии в одном или нескольких сегментах (диагностическая ценность метода снижается при перенесенных в прошлом эпизодов ТЭЛА, опухолях легкого и хронической обструктивной болезни легких);
  • ангиопульмонография – классический метод диагностики легочной эмболии; критериями для постановки диагноза служат обнаружение контура тромба и внезапный обрыв ветви легочной артерии;
  • электрокардиография (ЭКГ) – позволяет выявить косвенные признаки легочной эмболии и исключить инфаркт миокарда.

Дифференциальная диагностика проводится с нетромботической эмболией легочной артерии (опухолевой, септической, жировой, амниотической), психогенной гипервентиляцией, переломом ребер, пневмонией, бронхиальной астмой, пневмотораксом, перикардитом, сердечной недостаточностью, инфарктом миокарда.

Лечение легочной эмболии

Пациенты с легочной эмболией нуждаются в срочной госпитализации в отделение реанимации. Медикаментозное лечения легочной эмболии на первом этапе заключается во введении гепарина, антикоагулянтов непрямого действия и фибринолитических средств.

Эмболия легочной артерии преимущественно наблюдается у людей старше 40 лет.

При выраженной артериальной гипотензии проводят инфузионную терапию, применяют дофамин, Добутамин, Адреналина гидрохлорид. При рецидивирующем клиническом течении легочной эмболии длительным курсом или пожизненно назначают непрямые антикоагулянты, ацетилсалициловую кислоту (Аспирин), производят установку кавафильтра, препятствующего попаданию тромбов в нижнюю полую вену.

Читать еще:  Атеросклероз нижних конечностей – симптомы, лечение, признаки

Развитие инфаркт-пневмонии является показанием для назначения антибиотиков широкого спектра действия.

При массивной эмболии легочной артерии и неэффективности проводимой консервативной терапии проводится хирургическое вмешательство одним из двух способов:

  • закрытая эмболэктомия при помощи аспирационного катетера;
  • открытая эмболэктомия в условиях искусственного кровообращения.

Хирургическое лечение легочной эмболии сопровождается довольно высоким риском осложнений и летального исхода.

Возможные последствия и осложнения

Острая массивная легочная эмболия может стать причиной внезапной смерти. В тех случаях, когда успевают сработать компенсаторные механизмы, больной не погибает сразу, но у него быстро нарастают вторичные нарушения гемодинамики, которые при отсутствии своевременного лечения приводят к летальному исходу. Возможными последствиями легочной эмболии могут стать:

При своевременном и адекватном лечении легочной эмболии показатель летальности не превышает 10%, без лечения он достигает 30%. Прогноз хуже у лиц с предшествующими заболеваниями сердца или легких.

Примерно у 1% пациентов, перенесших эмболию легочной артерии в отдаленном периоде, развивается хроническая легочная гипертензия.

Из всех аутопсий, ежегодно проводимых в России, легочная эмболия обнаруживается в 4–15% случаев.

Профилактика

С целью профилактики легочной эмболии в предоперационную подготовку пациентов при наличии факторов риска включают:

  • пневматическую компрессию;
  • ношение компрессионного белья (эластичных чулок);
  • малые дозы гепарина.

В послеоперационном периоде подкожно вводят небольшие дозы гепарина, назначают непрямые антикоагулянты.

При рецидивирующем течении легочной эмболии непрямые антикоагулянты назначают пожизненно, решают вопрос об установке кавафильтра.

Видео с YouTube по теме статьи:

Источник: www.neboleem.net

Легочная эмболия или инфаркт легкого – опасная закупорка артерии

Легочная эмболия – это осложнение, которое часто создает серьезную угрозу для жизни. Инфаркт легкого является следствием блокировки просвета легочной артерии. Это состояние проявляется внезапным приступом удушья, дыхание становится поверхностным и быстрым.

Иногда возникает тупая боль за грудиной и сильное беспокойство. Также может появляться лихорадка и кашель. Симптомы инфаркта легкого довольно похожи на симптомы инфаркта миокарда.

Причины легочной эмболии и инфаркта легкого

Легочная эмболия образуется, когда происходит резкое перекрытие протока легочной артерии или ее ветви. Легочная артерия, которая делится на левую и правую, обеспечивает доставку венозной крови из правого желудочка сердца в легкие, где кровь выделяет не нужные газы и насыщается кислородом.

Ткань легких под .

Закупорка в легочной артерии, как правило, является следствием тромбоза глубоких вен, в основном, нижних конечностей. Чтобы образовался затор, тромб должен отделиться от стенок вен и с током крови переместить в правую часть сердца, а затем в легочную артерию. Если в ходе тромбоза глубоких вен возникает легочная эмболия, то говорят о венозной тромбоэмболии.

Эмболия легких является причиной около 7% смертей в больницах Соединенных Штатов. Смертность от этой болезни достигает 30%.

Повышенный риск возникновения закупорки легочной артерии возникает у людей, которые имеют склонность к образованию сгустков крови в сосудах, т.е. у тех, которые:

  • долго лежат в постели: это очень существенный фактор риска тромбоза глубоких вен и легочной эмболии, поэтому врачи всегда стараются как можно быстрее подымать на ноги пациентов после операции;
  • страдают от недостаточности сердечной мышцы или болезни крови, облегчающей процесс свертывания;
  • страдают ожирением;
  • прошли серьезные хирургические операции, особенно в области нижних конечностей и брюшной полости;
  • болеют злокачественным раком;
  • имеют общее заражение;
  • перенесли в последнее время тяжелую травму, особенно полиорганную или перелом таза, ближайшей части бедренной кости и других длинных костей нижних конечностей, повреждения спинного мозга связанное с параличом нижних конечностей и длительной неподвижностью;
  • имеют повышенную склонность к образованию тромбов, врожденную или приобретенную;
  • болеют болезнью Крона или неспецифическим язвенным колитом;
  • имеют случаи легочной эмболии в семейной истории;
  • имеют варикозное расширение вен нижних конечностей (само варикозное расширение вен не являются фактором риска, но оно усиливает воздействие других факторов риска тромбоза).

Кроме того, риск возрастает, если эти факторы возникают у человека в возрасте старше 40 лет. Кроме того, особую группу риска представляют беременные и женщины в послеродовой период. Увеличение свертываемости крови может возникнуть также у лиц, принимающих лекарства, а также гормональные методы контрацепции (особенно в сочетании с курением). Риск возрастает при использовании гормональной заместительной терапии (таблетки) или приеме селективных модуляторов эстрогеновых рецепторов, например, тамоксифен, ралоксифен.

До недавнего времени легочную эмболию делили на массивную, субмассивную и немассивную. С некоторых пор функционирует новая и улучшенная классификация этого заболевания. Теперь эмболию классифицируют, как заболевание высокого риска (риск смерти оценивается выше 15%) и невысокого риска. В рамках эмболии невысокого риска выделяют состояния промежуточного риска, когда угроза смерти составляет 3-15%, и легочную эмболию низкого риска с вероятностью смерти ниже 1%.

Кроме тромбов, вызвать закупорку легочной артерии могут также:

  • околоплодные воды (например, после преждевременной отслойки плаценты);
  • воздух (например, при введении катетера в вену или его удалении);
  • жировая ткань (например, после перелома длинной кости);
  • опухолевые массы (например, при раке почки или раке желудка);
  • инородное тело (например, материал, используемый для эмболизации сосудов).

Симптомы и диагностика легочной эмболии и инфаркта легкого

Легочная эмболия проявляется, как правило, через внезапную сильную боль в груди (примерно у половины больных), появляется одышка (более чем 80% пациентов), ускорение дыхания (у 60% пациентов). Кроме того, иногда возникают проблемы с сознанием или даже обморок (кратковременная потеря сознания). Часть пациентов испытывает ускорение ритма сердца (выше 100 ударов в минуту).

В более тяжелых случаях, когда забита большая ветвь артерии, может произойти падение артериального давления (гипотония) и даже шок. Иногда наблюдается кашель (довольно сухой при эмоболии и с кровянистыми выделениями при инфаркте легкого). Кроме того, в ходе легочной эмболии может возникать лихорадка, кровохарканье (у 7%), потливость, ощущение страха. При таких признаках необходимо как можно быстрее вызвать скорую помощь.

Иногда диагностировать эмболию довольно затруднительно, так как симптомы, перечисленные выше, появляются также и при других заболеваниях, таких как воспаление легких или инфаркт. Симптомы также могут быть слабо выраженными и это вводит в заблуждение. Между тем легочная эмболия является состоянием, угрожающим жизни и требует строго стационарного лечения. Многие люди, у которых происходит закупорка легочной артерии, умирают. В тех случаях, когда не доходит до смерти, увеличивается риск повторной эмболии, такие люди должны быть постоянно под контролем врача.

Если клинические проявления указывают на легочную эмболию, также рекомендуется выполнить ультразвуковое исследование вен нижних конечностей. Если в этом исследовании обнаруживают наличие тромбов в венозной системе нижних конечностей, это почти на 100% подтверждает диагноз.

Легочную эмболию всегда необходимо отличать, прежде всего, от:

  • заболеваний легких, т.е. астма, хроническая обструктивная болезнь легких (обострение), плевральный пневмоторакс, воспаление легких и плевры, синдром острой дыхательной недостаточности;
  • заболеваний сердечно-сосудистой системы, таких как инфаркт миокарда, сердечная недостаточность;
  • невралгии межреберного нерва.

Поставить диагноз легочная эмболия иногда очень сложно. Чтобы помочь врачам был создан тест Wellsa. Он представлен ниже. За утверждение каждого из указанных заболеваний начисляется определенное количество баллов:

  • Перенесенное в прошлом воспаление глубоких вен или эмболия легких (1,5 балла).
  • Недавно проведенная хирургическая операция или иммобилизация (1,5 балла).
  • Злокачественная опухоль (1 балл).
  • Кровохарканье (1 балл).
  • Сердцебиение выше 100 уд/мин (1,5 балла).
  • Симптомы воспаления глубоких вен (3 балла).
  • Вероятность других диагнозов ниже, чем легочная эмболия (3 балла).
    • 0-1: клиническая легочная эмболия маловероятна;
    • 2-6: промежуточная вероятность клинической легочной эмболии;
    • выше или равна 7: высокая вероятность клинической легочной эмболии.

Лечение легочной эмболии

Метод лечения легочной эмболии зависит от степени тяжести заболевания. В самых тяжелых случаях, связанных с большим риском смерти, применяется тромболитическая терапия или лечение препаратами, которые активируют растворение тромбов крови.

Чаще всего используется альтеплаза или стрептокиназа . Эти препараты вводят внутривенно во время острой фазы заболевания. После их ввода добавляют, как правило, гепарин, то есть вещество предотвращает свертывание крови.

После стабилизации состояния пациента, дают еще один тип препарата – аценокумарол . Этот препарат действует через замедление производства факторов свертывания в печени. Это приводит к снижению. Этот препарат применяется затем постоянно, иногда до конца жизни.

В менее тяжелых случаях эмболии, на первом этапе достаточно лечения гепарином , без тромболитических препаратов, применение которых связано с риском серьезных осложнений (внутричерепные кровотечения у 3%).

Кроме того, в лечении легочной эмболии иногда применяются инвазивные методы: эмболектомия или установка фильтра в главной нижней вене. Эмболектомия заключается в физическом удалении тромбов из легочных артерий. Эта процедура применяется только в тех случаях, когда легочная эмболия очень тяжелая и существуют противопоказания к классической терапии, например, кровотечения из внутренних органов или перенесенные в прошлом внутричерепные кровотечения.

Эмболектомию выполняют также и в том случае, когда проведение тромболитической терапии оказалось неэффективным. Чтобы можно было провести эмболектомию, требуется использование систем искусственного кровообращения. Но, так как эта процедура обременительна для организма, на нее решаются в крайних случаях.

Фильтр вставляют в главную нижнюю вену с целью блокировать проход эмболического материала от нижних конечностей к сердцу и легким. Используется у больных с подтвержденным тромбозом глубоких вен нижних конечностей, у которых невозможно применить тромболизис, потому что имеются критические противопоказания, либо тромболитическая терапия является неэффективной.

Осложнение легочной эмболии – инфаркт легкого

Когда дело доходит до закупорки ветвей легочной артерии, может возникнуть инфаркт легких. Это осложнение касается 10-15% больных легочной эмболией. Инфаркт легкого происходит при перекрытии малых сердечно-легочных сосудов (диаметром меньше 3 мм) и при наличии сопутствующих дополнительных факторов (о чем ниже). Инфаркт легкого – это очаг некроза в легочной ткани, возникающий вследствие недостаточного поступления кислорода к данной «местности» – аналогично инфаркту миокарда.

Это редкое осложнение легочной эмболии, потому что легкие васкуляризированы через две системы – малый круг кровообращения и ветви бронхиальной артерии. Когда одна из систем, доставляющих кислород, подводит, вторая, по крайней мере, частично компенсирует снижение доставки кислорода. На практике, инфаркт легкого обычно возникает у пожилых людей, которые страдают, кроме того, от недостаточности левого желудочка, а также у тех, чьи легкие уже страдают какой-то болезнью: рак, ателектаз, пневмоторакс, воспаление.

Если легочная эмболия осложняется инфарктом легких, симптомы последнего появляются в течение нескольких часов. Это сильная боль в груди (особенно во время вдоха) и кашель, нередко-с кровянистыми выделениями. Иногда присоединяется лихорадка. Зона некроза, как правило, располагается на периферии легких, в основном, в пределах нижней левой или правой доли. Более чем в половине случаев их больше, чем один.

Читать еще:  Как расширить сосуды: питание, лечение медикаментами, народные средства

Лечение инфаркта легкого заключается прежде всего в устранении легочной эмболии. Необходима подача кислорода и предотвращение заражения омертвевших тканей.

Стоит помнить о других возможных причинах возникновения инфаркта легкого, таких как:

  • серповидно-клеточная анемия;
  • воспалительные заболевания сосудов;
  • инфекции в рамках сосудов;
  • затор, вызванный раковыми клетками, которые могли попасть в сосуды.

Симптомы инфаркта легкого могут напоминать сердечный приступ. В любом случае, их не следует недооценивать.

Источник: sekretizdorovya.ru

Легочная эмболия

Ежегодно легочная эмболия становится частой причиной смерти (1 пострадавший на 1000 человек). Это высокий показатель, если сравнивать тромбоэмболию с другими заболеваниями. Вся опасность кроется в том, что развитие тромбоэмболии легочной артерии (далее ТЭЛА) очень стремительное – например, с момента наступления первых симптомов до наступления смерти от того, что оторвался тромб в легких, может пройти буквально несколько секунд или минут.

Легочная эмболия: что это такое?

Легочная эмболия – это патологическое состояние, когда часть сгустка крови (эмбол), оторвавшаяся от первичного место своего образования (часто ноги или руки), перемещается по кровеносным сосудам и закупоривает просвет легочной артерии.

Это серьезная проблема, которая может привести к инфаркту участка легочной ткани, низкому содержанию кислорода в крови, повреждению других органов из-за кислородного голодания. Если эмбол больших размеров или одновременно блокируется несколько ветвей легочной артерии — это может привести к летальному исходу.

Причины и факторы риска

В 90% случаев источник тромбов, приводящих к легочной эмболии, располагается в бассейне нижней полой вены (подвздошно-бедренный сегмент, вены малого таза и предстательной железы, глубокие вены голени).

Факторами риска являются:

  • злокачественные новообразования (чаще рак легких, желудка и поджелудочной железы);
  • заболевания сердечно-сосудистой системы (инфаркт миокарда, мерцательная аритмия, митральный порок,
  • миокардиты, инфекционный эндокардит);
  • сердечная недостаточность;
  • инсульт;
  • сепсис;
  • воспалительные заболевания кишечника;
  • эритремия;
  • нефротический синдром;
  • ожирение;
  • гиподинамия;
  • терапия эстрогенами;
  • синдром первичной гиперкоагуляции;
  • антифосфолипидный синдром;
  • недостаточность протеинов С и S;
  • недостаточность антитромбина III;
  • беременность и послеродовой период;
  • дисфибриногенемия;
  • эпилепсия;
  • травмы;
  • послеоперационный период.

Классификация

В зависимости от локализации тромбоэмболического процесса различают следующие варианты ТЭЛА:

  • массивная (тромб локализуется в главном стволе или основных ветвях легочной артерии)
  • эмболия сегментарных или долевых ветвей легочной артерии
  • эмболия мелких ветвей легочной артерии (чаще двусторонняя)

В зависимости от объема отключенного артериального кровотока при ТЭЛА выделяют формы:

  • малую (поражены менее 25% легочных сосудов) – сопровождается одышкой, правый желудочек функционирует нормально
  • субмассивную (субмаксимальную – объем пораженных сосудов легких от 30 до 50%), при которой у пациента отмечается одышка, нормальное артериальное давление, правожелудочковая недостаточность мало выражена
  • массивную (объем отключенного легочного кровотока более 50%) – наблюдается потеря сознания, гипотония, тахикардия, кардиогенный шок, легочная гипертензия, острая правожелудочковая недостаточность
  • смертельную (объем отключенного кровотока в легких более 75%).

Легочная эмболия может протекать в тяжелой, среднетяжелой или легкой форме.

Клиническое течение при эмболии:

  • острейшим (молниеносным), когда наблюдается моментальная и полная закупорка тромбом главного ствола или обеих основных ветвей легочной артерии. Развивается острая дыхательная недостаточность, остановка дыхания, коллапс, фибрилляция желудочков. Летальный исход наступает за несколько минут, инфаркт легких не успевает развиться.
  • острым, при котором отмечается быстро нарастающая обтурация основных ветвей легочной артерии и части долевых или сегментарных. Начинается внезапно, бурно прогрессирует, развиваются симптомы дыхательной, сердечной и церебральной недостаточности. Продолжается максимально 3 – 5 дней, осложняется развитием инфаркта легких.
  • подострым (затяжным) с тромбозом крупных и средних ветвей легочной артерии и развитием множественных инфарктов легких. Продолжается несколько недель, медленно прогрессирует, сопровождаясь нарастанием дыхательной и правожелудочковой недостаточности. Могут возникать повторные тромбоэмболии с обострением симптомов, при которых нередко наступает смертельный исход.
  • хроническим (рецидивирующим), сопровождающимся рецидивирующими тромбозами долевых, сегментарных ветвей легочной артерии. Проявляется повторными инфарктами легких или повторными плевритами (чаще двусторонними), а также постепенно нарастающей гипертензией малого круга кровообращения и развитием правожелудочковой недостаточности. Часто развивается в послеоперационном периоде, на фоне уже имеющихся онкологических заболеваний, сердечно-сосудистых патологий.

Признаки закупорки легочных сосудов

Симптомы легочной эмболии у каждого конкретного пациента могут значительно варьироваться, что во многом зависит от количества закупоренных сосудов, их калибра и наличия у больного присутствующей до этого легочной или сердечно-сосудистой патологии.

Наиболее частыми признаками блокировки сосуда являются:

  • Прерывистое, затрудненное дыхание. Симптом, как правило, появляется внезапно и всегда ухудшается при малейшей физической активности.
  • Боль в груди. Иногда напоминает «сердечную жабу» (боль за грудиной), как при сердечном приступе, усиливается при глубоком вдохе, кашле, когда меняется положение тела.
  • Кашель, который довольно часто бывает кровавый (в мокроте прожилки крови или она коричневого цвета).

Эмболия легких может проявляться и другими признаками, которые могут выражаться в следующем:

  • отеки и боли в ногах, как правило, в обеих, чаще локализуются в икроножных мышцах;
  • липкая кожа, цианоз (синюшность) кожных покровов;
  • лихорадка;
  • повышенное потоотделение;
  • нарушение сердечного ритма (учащенное или нерегулярное сердцебиение);
  • головокружение;
  • судороги.

Симптомы легочной эмболии

Выраженность клинической картины зависит от следующих факторов:

  • скорость развития нарушения кровотока в системе легочной артерии;
  • размер и количество тромбированных артериальных сосудов;
  • степень выраженности нарушений кровоснабжения ткани легких;
  • исходное состояние пациента, наличие у него сопутствующей патологии.

Патология проявляется широким клиническим диапазоном от бессимптомного течения до внезапной смерти. Клинические симптомы легочной эмболии не являются специфичными, они свойственны многим другим заболеваниям легких и сердечно-сосудистой системы. Однако их внезапное возникновение и невозможность объяснить их другой патологией (пневмония, инфаркт миокарда, сердечно-сосудистая недостаточность) позволяет с высокой долей вероятности предположить у больного эмболию легочной артерии.

В классической клинической картине легочной эмболии выделяют несколько синдромов.

  1. Легочно-плевральный. Его признаками являются одышка (вызывается нарушением вентиляции и перфузии легких) и кашель, который у 20% пациентов сопровождается кровохарканьем, болями в области грудной клетки (обычно в ее задненижних отделах). При массивной эмболии развивается выраженный цианоз верхней половины тела, шеи и лица.
  2. Кардиальный. Характерны чувство дискомфорта и боли за грудиной, тахикардия, нарушения ритма сердечных сокращений, выраженная артериальная гипотензия вплоть до развития коллаптоидного состояния.
  3. Абдоминальный. Возникает несколько реже, чем другие синдромы. Больные жалуются на боль в верхнем отделе живота, возникновение которой связано с растяжением глиссоновой капсулы на фоне правожелудочковой недостаточности или раздражения купола диафрагмы. Другими симптомами абдоминального синдрома являются рвота, отрыжка, парез кишечника.
  4. Церебральный. Чаще наблюдается у людей пожилого возраста, страдающих выраженным атеросклерозом артерий головного мозга. Характеризуется потерей сознания, судорогами, гемипарезом, психомоторным возбуждением.
  5. Почечный. После выведения пациентов из состояния шока у них может развиться секреторная анурия.
  6. Лихорадочный. На фоне воспалительных процессов в плевре и легких у больных повышается температура тела до фебрильных значений. Длительность лихорадки составляет от 2 до 15 дней.
  7. Иммунологический. Развивается на второй-третьей неделе от начала заболевания и характеризуется появлением в крови пациентов циркулирующих иммунных комплексов, развитием эозинофилии, рецидивирующего плеврита, пульмонита, появлением на коже уртикароподобной сыпи.

Возможные осложнения

Если оторвался тромб в легких — последствия достаточно плачевные, поскольку смерть может наступить в течение нескольких минут. Острая ТЭЛА в 90% случаях заканчивается остановкой сердца и внезапной смертью больного. Повышается частота осложнений, если в анамнезе человека присутствуют вторичные гемодинамические нарушения или кардиоваскулярные заболевания. В таких случаях шансы выжить сводятся к нулю.

Диагностика легочной тромбоэмболии

Легочную эмболию довольно трудно диагностировать, особенно это касается пациентов, у которых одновременно присутствуют патология сердца и легких. Чтобы установить точный диагноз, врачи порой назначают несколько исследований, лабораторных тестов, позволяющих не только подтвердить эмболию, но и найти причину ее возникновения. Чаще всего применяются следующие тесты:

  • рентгенография грудной клетки,
  • изотопное сканирование легких,
  • легочная ангиография,
  • спиральная компьютерная томография (КТ),
  • анализ крови на D-димер,
  • ультразвуковое исследование,
  • флебография (рентгенологическое исследование вен),
  • магнитно-резонансная томография (МРТ),
  • анализы крови.

Прогноз на жизнь

При раннем диагностировании тромбоэмболии прогноз благоприятный. В случаях, когда человек болеет другими патологиями сердца и сосудов, процент выживаемости составляет 30% при ранней диагностике.

Важно! Коварность данного состояния заключается в возможных рецидивах болезни, которые могут проявиться на фоне любого провоцирующего фактора.

При хроническом течении тромбоэмболии, большая часть больных на протяжении года переносят инфаркт миокарда, что значительно снижает шансы на жизнь. При своевременном диагностировании тромба в просвете сосудов, важно соблюдать все рекомендации врача, принимать необходимые медикаменты. Правильное лечение поможет снизить риск тромбоэмболии легочной артерии, даже в тех случаях, когда тромб присутствует в ветви легочной артерии.

Лечение легочной эмболии ставит главной целью предотвращение дальнейшего увеличения тромба и появления новых, что имеет важное значение в профилактике серьезных осложнений. Для этого используются лекарственные средства или хирургические процедуры:

  1. Антикоагулянты — препараты, разжижающие кровь. Группа лекарственных средств, которая предотвращает формирование новых сгустков и помогает организму растворять уже образовавшиеся. Гепарин — один из наиболее часто используемых антикоагулянтов, который применяется как внутривенно, так и подкожно. Он начинает действовать молниеносно после попадания в организм, в отличие от пероральных антикоагулянтов, таких как, например, варфарин. Недавно появившийся класс препаратов этой группы — новые оральные антикоагулянты: КСАРЕЛТО (Ривароксобан), ПРАДАКСА (Дабегатран) и ЭЛИКВИС (Апиксабан) — настоящая альтернатива варфарину. Эти препараты действуют быстро и имеют меньше «непредвиденных» взаимодействий с другими лекарствами. Как правило, нет необходимости их применение дублировать с гепарином. Тем не менее, у всех антикоагулянтов есть побочный эффект — возможны серьезные кровотечения.
  2. Тромболитики — растворители сгустков крови. Обычно при образовании тромба в организме запускаются механизмы, направленные на его растворение. Тромболитики после введения их в вену также начинают растворять сформировавшийся тромб. Так как эти лекарственные средства способны вызвать внезапное и серьезное кровотечение, их применяют обычно в угрожающей для жизни больного ситуациях, связанных с тромбозом легочной артерии.
  3. Удаление тромба. В случае, если он очень большой (тромб в легком угрожает жизни больного), врач может предложить его удалить с помощью гибкого тонкого катетера, который вводится в кровеносные сосуды.
  4. Венозный фильтр при лёгочной эмоболии. С помощью эндоваскулярной процедуры в нижнюю полую вену устанавливается специальные фильтры, которые препятствуют передвижению сгустков крови из нижних конечностей в легкие. Венозный фильтр устанавливается тем пациентам, у которых противопоказано применение антикоагулянтов, или в ситуациях, когда их действие недостаточно эффективно.

Профилактика

Легочная эмболия — смертельно опасная и трудно диагностируемая патология , которую гораздо лете предотвратить, чем вылечить.

Лучшей профилактикой является минимизация факторов риска, се вызывающих. Для этого нужно:

  • избегать тяжелых травм (особенно ног и позвоночника) и ожогов, требующих длительной иммобилизации, которая провоцирует застой крови в конечностях и образование тромбов;
  • в случае вынужденной иммобилизации из-за травм, ожога, хирургического вмешательства и др. обеспечить нормальный кровоток в конечностях посредством регулярно проводимого массажа и специальных упражнений;
  • при вынужденной неподвижности во время длительных путешествий на автомобиле, каждые 1,5—2 часа делать остановки, прохаживаться, делать легкую зарядку (хотя бы пару наклонов и приседаний);
  • во время длительного авиаперелета каждые час—полтора вставать с места и проходить по салону самолета;
  • ежедневно больше двигаться, занимаясь спортом или умеренными физическими нагрузками;
  • сбалансировать свой ежедневный рацион по витаминам и важнейшим минералам, соблюдать питьевой режим и контролировать вес;
  • строго контролировать течение сердечно-сосудистых заболеваний, скрупулезно выполняя предписания врача;
  • регулярно (не реже раза в год) делать анализ крови, чтобы вовремя и адекватно реагировать на изменения ее свойства, прежде всего вязкости.
Читать еще:  Компрессионное белье при варикозе, как подобрать компрессионное белье

Источник: travmatolog.net

Потенциальная угроза для жизни — легочная эмболия и ее проявления

Легочная эмболия — патологическое состояние, когда часть сгустка крови (эмбол), оторвавшаяся от первичного место своего образования (часто ноги или руки), перемещается по кровеносным сосудам и закупоривает просвет легочной артерии.

Это серьезная проблема, которая может привести к инфаркту участка легочной ткани, низкому содержанию кислорода в крови, повреждению других органов из-за кислородного голодания. Если эмбол больших размеров или одновременно блокируется несколько ветвей легочной артерии — это может привести к летальному исходу.

📌 Читайте в этой статье

Причины появления

Чаще всего сгусток крови падает в систему легочной артерии (медицинский термин — тромбоэмболия легочной артерии) в результате отрыва от стенки глубоких вен ног. Состояние известное, как тромбоз глубоких вен (ТГВ). В большинстве случаев такой процесс носит длительный характер, не сразу все тромбы открываются и закупоривают артерии легких. Блокировка сосуда способна привести к развитию инфаркта (отмиранию тканей). Постепенное «отмирание легких» приводит к ухудшению оксигенации (насыщение кислородом) крови, соответственно, страдают и другие органы.

Легочная эмболия, причины которой в 9 из 10 случаев является тромбоэмболия (описанная выше), может возникнуть в результате закупорки другими субстратами, попавшими в кровоток, например:

  • капельки жира из костного мозга при переломе трубчатой кости;
  • коллаген (составная часть соединительной ткани) или фрагмент ткани при повреждении любого органа;
  • кусочек опухоли;
  • пузырьки воздуха.

Признаки закупорки легочных сосудов

Симптомы легочной эмболии у каждого конкретного пациента могут значительно варьироваться, что во многом зависит от количества закупоренных сосудов, их калибра и наличия у больного присутствующей до этого легочной или сердечно-сосудистой патологии.

Наиболее частыми признаками блокировки сосуда являются:

  • Прерывистое, затрудненное дыхание. Симптом, как правило, появляется внезапно и всегда ухудшается при малейшей физической активности.
  • Боль в груди. Иногда напоминает «сердечную жабу» (боль за грудиной), как при сердечном приступе, усиливается при глубоком вдохе, кашле, когда меняется положение тела.
  • Кашель, который довольно часто бывает кровавый (в мокроте прожилки крови или она коричневого цвета).

Эмболия легких может проявляться и другими признаками, которые могут выражаться в следующем:

  • отеки и боли в ногах, как правило, в обеих, чаще локализуются в икроножных мышцах;
  • липкая кожа, цианоз (синюшность) кожных покровов;
  • лихорадка;
  • повышенное потоотделение;
  • нарушение сердечного ритма (учащенное или нерегулярное сердцебиение);
  • головокружение;
  • судороги.

Факторы риска

Некоторые заболевания, медицинские процедуры, определенные условия могут способствовать возникновению тромбоэмболии легочной артерии. К ним относят:

  • малоподвижный образ жизни;
  • продолжительный постельный режим;
  • любая операция и некоторые хирургические процедуры;
  • избыточный вес;
  • установленный кардиостимулятор или венозная катетеризация;
  • беременность и роды;
  • применение противозачаточных таблеток;
  • семейная история;
  • курение;
  • некоторые патологические состояния. Довольно часто тромбоэмболия легочной артерии возникает у больных с активным онкологическим процессом (особенно, это касается рака поджелудочной железы, яичников и легких). Также легочная эмболия, связанная с опухолями, может появиться у пациентов, принимающих химиотерапию или гормонотерапию. Например, эта ситуация может возникнуть у женщины с историей рака молочной железы, которая в целях профилактики принимает тамоксифен или ралоксифен. Люди, страдающие гипертонией, а также воспалительными заболеваниями кишечника (например, язвенный колит или болезнь Крона), имеет повышенный риск развития этой патологии.

Диагностика легочной тромбоэмболии

Легочную эмболию довольно трудно диагностировать, особенно это касается пациентов, у которых одновременно присутствуют патология сердца и легких. Чтобы установить точный диагноз, врачи порой назначают несколько исследований, лабораторных тестов, позволяющих не только подтвердить эмболию, но и найти причину ее возникновения. Чаще всего применяются следующие тесты:

  • рентгенография грудной клетки,
  • изотопное сканирование легких,
  • легочная ангиография,
  • спиральная компьютерная томография (КТ),
  • анализ крови на D-димер,
  • ультразвуковое исследование,
  • флебография (рентгенологическое исследование вен),
  • магнитно-резонансная томография (МРТ),
  • анализы крови.

Лечение

Лечение легочной эмболии ставит главной целью предотвращение дальнейшего увеличения тромба и появления новых, что имеет важное значение в профилактике серьезных осложнений. Для этого используются лекарственные средства или хирургические процедуры:

  • Антикоагулянты — препараты, разжижающие кровь. Группа лекарственных средств, которая предотвращает формирование новых сгустков и помогает организму растворять уже образовавшиеся. Гепарин — один из наиболее часто используемых антикоагулянтов, который применяется как внутривенно, так и подкожно. Он начинает действовать молниеносно после попадания в организм, в отличие от пероральных антикоагулянтов, таких как, например, варфарин. Недавно появившийся класс препаратов этой группы — новые оральные антикоагулянты: КСАРЕЛТО (Ривароксобан), ПРАДАКСА (Дабегатран) и ЭЛИКВИС (Апиксабан) — настоящая альтернатива варфарину. Эти препараты действуют быстро и имеют меньше «непредвиденных» взаимодействий с другими лекарствами. Как правило, нет необходимости их применение дублировать с гепарином. Тем не менее, у всех антикоагулянтов есть побочный эффект — возможны серьезные кровотечения.
  • Тромболитики — растворители сгустков крови. Обычно при образовании тромба в организме запускаются механизмы, направленные на его растворение. Тромболитики после введения их в вену также начинают растворять сформировавшийся тромб. Так как эти лекарственные средства способны вызвать внезапное и серьезное кровотечение, их применяют обычно в угрожающей для жизни больного ситуациях, связанных с тромбозом легочной артерии.
  • Удаление тромба. В случае, если он очень большой (тромб в легком угрожает жизни больного), врач может предложить его удалить с помощью гибкого тонкого катетера, который вводится в кровеносные сосуды.
  • Венозный фильтр. С помощью эндоваскулярной процедуры в нижнюю полую вену устанавливается специальные фильтры, которые препятствуют передвижению сгустков крови из нижних конечностей в легкие. Венозный фильтр устанавливается тем пациентам, у которых противопоказано применение антикоагулянтов, или в ситуациях, когда их действие недостаточно эффективно.

Профилактика

Тромбоэмболия легочной артерии может быть предупреждена еще до начала развития. Мероприятия начинаются с профилактики тромбоза глубоких вен нижних конечностей (ТГВ). Если у человека имеется повышенный риск возникновения ТГВ — необходимо принять все меры для предотвращения этого состояния. Если у человека никогда не было тромбоза глубоких вен ног, но существуют вышеописанные факторы риска эмболии легких, то следует позаботиться о следующем:

  • Во время длительных автомобильных поездок и авиаперелетов необходимо позаботиться о застоявшихся венах ног (периодически выполнять упражнения, задействующие мышцы нижних конечностей).
  • В послеоперационном периоде, как только врач разрешил вставать с кровати и ходить, необходимо активно заниматься предложенным комплексом физических нагрузок. Чем больше движений, тем меньше шансов появления тромбов.
  • Если врач прописал после операции лекарство, которое предотвращает образование тромбов, то это назначение необходимо неукоснительно соблюдать.

Если в анамнезе уже были инциденты с ТГВ или легочной эмболией, то чтобы предотвратить дальнейшее образование сгустков крови, следует выполнять следующие рекомендации:

  • регулярно посещать своего лечащего врача с целью профилактических осмотров;
  • не забывать принимать лекарства, которые назначил доктор;
  • использовать компрессионный трикотаж, чтобы предотвратить дальнейшее усугубление хронической недостаточности вен нижних конечностей, если это советуют врачи;
  • немедленно обратиться к врачу, если появились какие-либо признаки тромбоза глубоких вен или легочной эмболии.

Эмболия легочной артерии чаще всего возникает в результате отрыва части тромба, образовавшегося в ногах, и его миграции в систему легочной артерии, что приводит к блокировки кровотока определенного участка легкого. Состояние, которое довольно часто заканчивается летальным исходом. Лечение, как правило, зависит от серьезности ситуации, от появившейся симптоматики. Некоторые пациенты требуют немедленной ургентной помощи, в то время как другие могут проходить лечение амбулаторно. Если вы заподозрили, что у вас тромбоэмболия глубоких вен, имеются симптомы тромбоэмболии легочной артерии — необходимо немедленно обратиться к врачу!

Пациентам с проблемами вен нижних конечностей ни в коем случае нельзя пускать все на самотек. Осложнения варикозного расширения вен нижних конечностей опасно своими последствиями. Какими? Узнайте в нашей статье.

Опасная легочная гипертензия может быть первичная и вторичная, она имеет разные степени проявления, существует специальная классификация. Причины могут быть в патологиях сердца, врожденными. Симптомы — цианоз, сложности с дыханием. Диагностика многообразна. Более-менее позитивный прогноз при идиопатической легочной артерии.

При резком подъема на верх любители нырять поглубже вдруг могут ощутить резкую боль в груди, тремор. Это может быть воздушная эмболия. Сколько воздуха для нее нужно? Когда возникает и какие симптомы имеет патология? Как оказать неотложную помощь и лечение?

Существуют различные причины, из-за которых может развиться острая сердечная недостаточности. Также выделяют и формы, в том числе легочную. Симптомы зависят от первоначального заболевания. Диагностика сердца обширная, лечение необходимо начать незамедлительно. Только интенсивная терапия поможет избежать смерти.

В медицине все еще остаются не до конца разгаданные заболевания, и одно из них — жировая эмболия. Она может возникнуть при переломах, ампутации, проявляться в легких, почечных капиллярах. Что представляет собой синдром? Как лечится? Какие мера профилактики существуют?

Если диагностирована легочная гипертензия, лечение необходимо начинать скорее, чтобы облегчить состояние больного. Препараты для вторичный или высокой гипертензии назначаются комплексно. Если методы не помогли, прогноз неблагоприятен.

Крайне опасный флотирующий тромб отличается тем, что не примыкает к стенке, а свободно плывет по венам нижней полой вены, в сердце. Для лечения может быть применена реканализация.

Иногда сложно выяснить причину, почему появилась легочная гипертензия у детей. Особенно сложно изначально она прослушивается у новорожденных. У них она считается первичная, а вторичная возникает на фоне ВПС. Лечение крайне редко обходится без операции.

Врожденный дренаж легочных вен может убить малыша еще до года. У новорожденных он бывает тотальный и частичный. Аномальный дренаж у детей определяется на эхокардиографии, лечение — операция.

Источник: cardiobook.ru

Ссылка на основную публикацию